手术解析
1.术式选择：
VNOTES既有腹腔镜的优势，又有不同于阴式手术的特点，适用于盆腔高位脏器相关手术，对于一些单纯阴式子宫切除困难的术式，可以用来借助完成。该患者拟行其他经阴道手术，同时双附件位置较高，普通阴式手术处理困难，而VNOTES可以实现直视下进行双侧附件的探查及手术操作。
2.操作难点及和注意点：
①借力阴式手术，切开前后穹窿及腹膜，将腹膜切缘3、9点与对应阴道壁缝合防止腹膜撕裂并为后续缝合残端做下标记。钳切宫颈骶韧带和部分主韧带，增加子宫下段游离度，采用5cm切口保护套，手套自制PORT建立通道。故要求术者有一定的单孔手术和阴式手术经验。
②与传统腹腔镜相反，VNOTES自下而上的仰视视角需要一定的适应过程。
③紧贴子宫侧壁，双极充分电凝切除韧带及血管。建议先处理一侧韧带，增加子宫活动度，然后将宫体退回腹腔，便于对侧的暴露及处理。术中充分应用镜下纱布的推挡作用。
注意点：盆腔粘连，尤其是子宫直肠窝粘连封闭者，可能出现会增加直肠损伤的风险，建议术者根据经验谨慎选择。
3.亮点：
①相对于单孔手术，VNOTES操作孔更大，手术器械不受腹壁限制，一定程度上可减少“筷子效应”，使手术更加顺畅。VNOTES手术切口无可见疤痕，在美容效果及术后康复方面具有一定优势。尤其适合同时需进行其他阴式手术的情况。
②术后疼痛及恢复排气排便时间明显优于传统及单孔腹腔镜手术，而术后并发症并无增加。
