每年的10月18日为世界更年期关怀日，目的是提高对更年期的认识以及可用于改善健康和福祉的支持选择。2024年世界更年期关怀日的主题是“绝经激素治疗”。
绝经激素治疗（Menopause Hormone Therapy）的5W原则共涵盖五个问题：
1.MHT治疗主要针对哪些人群？（Who is MHT for）
2.MHT可以使用哪些药物？如何把握用药剂量？（What types and doses of MHT）
3.如何选择MHT的开始和终止时机？（When should MHT be started and stopped）
4.MHT的重要性体现在哪里？（Why is MHT important）
5.如何寻求MHT指导？（Where can MHT be accessed）
本文主要回答了一些过去几年提出的关于MHT的关键争议话题，帮助女性寻找绝经相关问题的治疗方法：
01 MHT治疗主要针对哪些人群？Who is MHT for
1.1 MHT的常见适应证包括哪些？
（1）绝经综合征表现：包括血管舒缩性疼痛（VMS）、外阴及阴道萎缩（VVA）/绝经生殖泌尿综合征（GSM）；
（2）骨质疏松的预防（在部分国家为一线推荐，其余为二线）[1]。
1.2 MHT治疗能否在无症状女性中使用？
（1）MHT主要应用于有症状的女性；
（2）MHT不应被视为“不老药（Elixir of Youth）”在无症状女性中使用；
（3）对于正常绝经期女性，目前暂未推荐MHT作为心血管疾病[2]或痴呆[3]的一级预防。但对于早发性卵巢功能不全和早绝经患者，MHT已经作为重要的预防性治疗手段，即使患者没有症状表现[4]。
1.3 MHT治疗能否在具有高危因素的女性中使用？
（1）与其他药物治疗一样，具有高危因素的女性使用MHT前需要谨慎评估风险及收益；
（2）“可接受的风险”的定义在个体中可能发生变化，因此指导用药时需要设计个体化治疗方案；
（3）有必要持续更新并完善医疗资格标准（类似针对避孕治疗方案的资格标准推荐指南，包括适应证和禁忌证的资格标准说明等）[5,6]。
02 MHT可以使用哪些药物？如何把握用药剂量？What types and doses of MHT
2.1 MHT中所使用药物种类的考虑因素应包括[7]：
（1）患者的个人选择倾向；
（2）是否有子宫切除术史；
（3）是否有避孕需求；
（4）症状的表现形式与严重程度；
（5）是否有合并症。
2.2 雌激素的种类选择
（1）没有证据证明在激素治疗中有必要完全按精确比例复制四种人体自然雌激素（雌酮、雌二醇、雌三醇、雌四醇）的生理剂量；
（2）绝大多数雌激素种类的足量应用都可以缓解血管舒缩性疼痛症状（VMS）或绝经生殖泌尿综合征（VVA/GSM）；
（3）尽管不同的雌激素种类之间有生物学差异，但是几乎没有证据显示在MHT的临床应用中它们在有效性和安全性方面有显著差异；
（4）不同给药途径之间（即口服与非口服相比）有心血管代谢差异（例如：经皮给药的雌激素不存在静脉血栓形成风险（VTE）[8]）；
（5）正常绝经年龄的健康女性如有意愿，或经皮雌激素给药不能吸收或过敏者可以选择口服MHT药物。
2.3 孕激素的种类选择
（1）MHT中应用孕激素的主要目的是为了预防子宫内膜增生或癌症；
（2）大多数孕激素种类在足量足疗程应用后都能够达到1中所述的预防目的；
（3）推荐使用MHT时，需要考虑不同孕激素种类的耐受度和安全性；
（4）相较雄激素衍生型孕激素而言，与人体自然激素相仿或一致的孕激素种类对心脏代谢和乳房风险标志物有更少的负面影响[9,10,11,12]。
2.4 雌孕激素的剂量
（1）推荐使用MHT时，应使用最低完全有效剂量，达到用最小剂量发挥最大疗效，同时降低不良反应发生率；
（2）虽然有一些证据表明，对于患有经前期综合征和围绝经期抑郁症的女性[13,14]，或者在吸收较差的情况下，需要更高剂量的雌激素应用才能实现内源性周期稳定和压力，但依然要尽可能坚持以最低完全有效剂量开具处方的原则；
（3）早发性卵巢功能不全和早绝经的女性通常也需要更高剂量的雌激素，以实现症状完全缓解以及预防骨质丢失[15]；
（4）如果在非固定剂量的MHT方案中有必要升高雌激素剂量，也应该相应提高孕激素剂量来维持保护内膜的效果[16]；
（5）在孕激素不耐受的女性中，应当选择更低剂量和更短的治疗时间，且必须通过超声持续动态监测内膜状态，必要时辅以宫腔镜或内膜活检[17]；
（6）其他选择（可能在部分国家中没有许可证或未上市）包括孕酮阴道内给药，左炔诺孕酮宫内给药，或口服组织选择性雌激素复合物(Tissue Selective Estrogen Comple , TSEC) ，例如结合雌激素(Conjugated Equine Estrogen , CEE) /巴多昔芬（Bazedoxifene）复合制剂（tSec）[18]或选择性组织雌激素活性调节因子(Selective tissue estrogenic Acitivity Regulator , SteAR)替勃龙[19]。
2.5 MHT的监测
（1）对于正常年龄绝经的女性，激素水平正常者无需使用MHT治疗及后续监测；
（2）激素水平监测在以下情形中可能有必要，尤其对于已经变更了用药方案的女性：
a、在开始或改变MHT方案12周后症状缓解效果不满意；
b、在开始或改变MHT方案12周后出现持续的不良反应；
c、MHT应用于早发性卵巢功能不全或早绝经的患者，尤其是疗效不满意、有不良反应或怀疑可能有骨质减少或骨质疏松；
d、注意：如若可行，在雌激素经皮给药方案中，通过质谱技术测量雌二醇水平最能代表治疗效果。
2.6 复合生物同质激素治疗
（1）由于监管、严格的安全性和有效性测试、批次标准化和纯度等方面的顾虑，不建议使用个体化的复合生物同质激素疗法[20-22]；
（2）复合生物同质激素治疗的潜在益处可以被常规的人体自然激素MHT替代实现。此类MHT方案已经经过严格的疗效和安全性测试。
2.7 雄激素替代治疗
（1）雄激素是一种重要的性激素，其激素水平会随着女性生命进程自然下降；
（2）在女性中使用雄激素替代治疗的首要指征是性欲减退综合征（Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD），具体表现为性欲低下困扰生活[23,24]；
（3）雄激素替代治疗对其他症状（如认知和情绪）的好处目前没有实验数据支持，因此这些症状不应成为推荐雄激素替代治疗的指征[25]；
（4）对于性欲减退综合征（HSDD）的诊断应当遵循生物-心理-社会学的整体评估，并根据全球共识声明进行诊断[26]；
（5）在大多数国家，睾酮制剂在女性群体中的使用仍未获得许可，因为在使用时需要相应降低针对男性设计的制剂剂量，例如凝胶制剂在女性中的使用剂量通常为男性剂量的1/10。
03 如何选择MHT的开始和终止时机？When should MHT be started and stopped
3.1 早发性卵巢功能不全或早绝经者
（1）除非有禁忌证，否则应在诊断为早发性卵巢功能不全或早绝经后尽早开始激素治疗（MHT或复方口服避孕药[COCs]）；
（2）早治疗可恢复生活质量，并且降低发生远期症状（如骨质疏松、心血管疾病、痴呆）的风险；
（3）治疗应至少持续到正常绝经年龄，并在评估风险-收益后个体化地决定是否继续MHT治疗。
3.2 绝经前或围绝经期
（1）MHT目前适用于已绝经或围绝经期晚期的女性；
（2）但绝经相关症状通常在绝经前或围绝经期早期开始出现；
（3）MHT可以在这类女性群体中超适应证使用，但由于内源性雌激素的间歇性产生，不良反应在此群体中的发生率可能更高；
（4）COCs药物可以应用于除年龄外没有禁忌证的女性中；应用新型雌二醇和雌四醇COCs药物发生VTE的风险可能更低；
（5）仍需更多研究开发治疗绝经前或围绝经期的新方案。
3.3 年长的绝经后期女性（≥60岁）
（1）对于年龄在60岁以上的女性不建议常规使用MHT，因为健康风险可能增加（例如口服MHT相关的VTE事件、中风等）[27]；
（2）对于年龄在60岁以上的女性不建议将MHT作为治疗或预防骨质疏松的一线选择[1]；
（3）可以基于风险-收益评估制定个体化方案，尤其是对于有持续血管舒缩性疼痛症状（VMS）的女性；
（4）推荐在此人群中使用局部雌激素治疗绝经综合征（VVA/GSM）症状，并且没有禁忌证。
3.4 MHT的终止时机
（1）不应对MHT治疗时长设置硬性限制（例如5年）[28-30]；
（2）应当采用个体化方案，使女性能够基于证据做出适于个人的决定[28]；
（3）对于年龄在60岁以上的女性，比起决定是否开始使用MHT，在决定是否持续使用MHT的评估时需要更多地考虑心血管或VTE事件的发生风险。
04 MHT的重要性体现在哪里？Why is MHT important
4.1 目前对绝经的治疗是否过度医疗化？
（1）对于正常绝经，除了优化生活方式、饮食及运动外无需特殊治疗；
（2）提供医疗保健措施的医护应当主动识别并解决与绝经相关的困扰女性的症状与健康风险[31]；
（3）使用MHT或非激素治疗的方案始终需要优化调整（存在指征时应包括谈话治疗）来巩固疗效；
（4）在全球范围内提供常规的“绝经检查（Menopause Check）”可以通过筛查及早发现问题，从而有助于减少女性的痛苦以及相关的非传染性疾病的发病率，特别是在绝经的血管舒缩性疼痛症状（VMS）与心血管疾病的风险增加相关的情况下；
（5）国际绝经协会（International Menopause Society , IMS）的愿景是让世界各地的所有女性都能轻松、公平地获得循证知识和医疗保健，使她们能够在充分知情的情况下做出中年健康决策。
4.2 非激素治疗方案在对绝经的治疗中扮演什么角色？
（1）治疗方案的选择范围越广，就越容易对绝经进行个体化管理；
（2）选择不使用激素疗法、症状缓解效果不满意、症状持续到晚年、有不良反应或MHT禁忌证的女性应当有机会选择循证的非激素治疗方案[7]；
（3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）不应常规用于没有MHT禁忌证女性的血管舒缩性疼痛症状（VMS）的治疗[32]；
（4）在大多数国家，需要发展谈话治疗（例如认知行为疗法或催眠疗法）的可及性；
（5）持续开发和普及针对血管舒缩性疼痛症状（VMS）的非激素治疗方案（例如神经激肽（NK）受体拮抗剂）对于扩大治疗方案的选择范围至关重要[33,34]。
4.3 有哪些医疗需求尚未满足？
尽管对于绝经的认识已经在提高，但尚未满足的医疗需求仍然存在，其中包括：
（1）绝经综合征（VVA/GSM）——症状影响了超过50%的绝经后期人群，然而其中只有少部分人接受了局部的MHT方案，大部分女性仍在“默默忍受”[35]；
（2）早发性卵巢功能不全或早绝经——具有高出预估的患病率（早发性卵巢功能不全的患病率高达4%），尤其是在中低收入国家（Low
and Middle-income countries ,
LMics），很多病例诊断得太晚或从未获得诊断。到了这个阶段，本可预防的并发症已经出现，并且已经造成了更多的健康问题；
（3）围绝经期——症状很常见且容易对女性造成困扰，但是由于激素水平的波动，制定合适的激素治疗方案更具有挑战性，因此即使是适合MHT的女性，最终可能也没有使用MHT；
（4）由于以下原因引起的医源性绝经：
a、良性疾病或非激素依赖性肿瘤——可以选择MHT，但在医疗决策中经常更重视延长预期寿命而忽视MHT的需求，导致不必要的痛苦和绝经相关的非传染性疾病（Non-communicable Diseases , NcDs）[36]；
b、激素依赖性肿瘤——应积极考虑MHT和非激素治疗方案之间的风险-收益平衡[36]。
05 如何寻求MHT指导？Where can MHT be accessed
5.1 中低收入国家的女性如何寻求MHT指导？
（1）很多国家，尤其是中低收入国家的女性，很难甚至几乎无法获得MHT指导或者其他的绝经管理方案选择——这种情况有待改善；
（2）国内和国际绝经协会在促进对绝经与MHT的认知与教育方面发挥着至关重要的作用——可以通过翻译指南、在线教育工具、应用程序或人工智能（AI）等手段来实现；
（3）在“联合国健康老龄化行动十年”中，鉴于全球老龄化和非传染性疾病的大流行，改善绝经相关的医疗保健服务至关重要。
5.2 社会和政治因素对MHT有什么影响？
（1）社交媒体或其他媒体中的错误信息和虚假信息会导致女性对绝经和MHT产生困惑，并且影响她们做出合理的健康决策的能力；
（2）对MHT的潜在益处和风险的认知和期待往往与实际收益不符，可能会导致使用MHT的女性对MHT失去信心；
（3）政府、医疗保健专业从业者（Healthcare Professionals , HcPs）和社会大众都有责任充分了解并普及女性绝经相关知识，使女性能够做出适合自己的选择；
（4）适当的绝经/MHT健康管理建议将通过以下方式对社会和个人产生益处：
a、减轻社会医疗保健负担；
b、提高受累女性群体工作的效率和产能。
注：
1.有关MHT的种类、剂量、方案选择、参考文献等更多详细信息，请点击“阅读原文”查看
2.国际绝经协会iMS（https://imsociety.org）和更年期（https://menopauseinfo.org）相关信息网站地址
3.此处孕激素指代孕酮和合成孕激素
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专家简介
许 泓 教授
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院副院长
教授、主任医师、博士生导师
❖中国中西医结合学会生殖医学专委会副主委
❖中国妇幼保健协会生育保健分会常委
❖中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专委会委员
❖中国医院协会妇产科分会委员
❖国家更年期保健特色专科建设学科带头人
❖上海医师协会妇产科分会副会长
❖上海医学会妇产科分会内异症学组副组长
❖上海康复医学会女性健康专委会主任委员
责编：孙雯