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《性发育异常分类与诊断流程专家共识》被推荐适合于国内的性发育异常（DSD）分类与诊断流程，为大家提供了恰当的诊疗方案。作为参与共识的制定专家之一，北京协和医院田秦杰教授清晰地解读了性发育异常的分类与诊断流程，妇产科网为您呈现田教授的精彩解读内容。

性发育异常（DSD）是一种先天性异常，表现为性染色体、性腺或性激素性别不典型、不一致。从外观看，女孩有男孩的特征或男孩发育不全有像女孩的表现。它的发生率为新生儿的1/5000-1/4500。性发育异常是临床一种比较少见的疾病，甚至有人把它归类为罕见疾病。DSD的病因复杂，临床表现复杂多样、变化多端，对于不熟悉DSD的临床医生而言往往难以诊断和治疗。

DSD的分类

人类的性别通常是由性染色体决定的，性染色体决定性腺性别，性腺的性质决定内外生殖器官的表型。根据性发育过程中的性染色体水平（正常的女孩为XX、男孩为XY，性发育异常则染色体出现各种各样变化，发生数量的改变或结构的改变）、性腺水平（胚胎早期有两种性腺分化的潜能，可能是卵巢或睾丸）、性激素水平（性腺为睾丸，则分泌AMH或睾酮）这三个水平来进行分类，即DSD分类为性染色体异常、性腺发育异常、性激素与功能异常。

DSD患者可能存在不同形式的性染色体异常、性腺发育异常以及性激素合成和功能的障碍，形成不同层次的性别不匹配。长期以来，对此类疾病的诊断分类及命名一直难以统一，常以性腺的性质作为分类标准，将性染色体或性腺与表型不相符的称为“假两性畸形”。田教授讲，目前已不鼓励大家采用“假两性畸形”来做判断，而希望大家做到病因诊断，根据疾病病因进行分类，并可据此进行相关病因的基础研究，即葛氏分类法。葛氏分类法更简单、更实用、更方便，逻辑性也更强，推荐国内同行使用。

性发育异常分类

1.性染色体异常：包括性染色体数与结构异常

·特纳综合征

·XO/XY性腺发育不全

·超雌

·真两性畸形

·46,XX/46,XY性腺发育不全

·Klinefelter综合征

2.性腺发育异常

·XX单纯性腺发育不全

·XY单纯性腺发育不全：完全型、不完全型

·真两性畸形

·睾丸退化

3.性激素与功能异常

（1）雄激素过多

·先天性肾上腺皮质增生

·早孕期外源性雄激素过多

（2）雄激素缺乏

·17-羟化酶缺乏：完全型、不完全型

（3）雄激素功能异常(雄激素不敏感综合征)：完全型、不完全型

DSD的诊断流程

DSD的评估和诊断方法：

临床中遇到原发闭经、身高过矮或过高、第二性征不发育、外生殖器性别不清和特殊的躯体特征等，要考虑DSD存在的可能，需通过以下流程进行诊断与鉴别诊断。

1.病史询问

特别是询问外生殖器、乳房、身高的变化历史，以及有无高血压病史。

临床变化——外生殖器（重要特征）

出生后异常，以后未再长大，常见于

·睾丸退化

·怀孕早期使用大剂量雄激素

·母体黄体瘤或卵泡膜黄素囊肿，以及胎盘芳香化酶缺乏

出生后异常，以后又长大，提示病因持续存在、内分泌腺仍有功能，常见于

·先天性肾上腺皮质增生（CAH）

·不完全型雄激素不敏感综合症（IAIS）

·卵巢睾丸性发育异常（OT-DSD，真两性畸形）

出生后正常，青春期后变化长大，常见于

·5a-还原酶缺乏

临床变化——乳房发育情况

·青春期后有自动乳房发育，提示有内源性雌激素作用

·如是用药后发育或乳房整形，病因等同于无发育

·乳房无发育，提示缺乏内源性雌激素作用，常见于性腺发育不全

·乳房有发育、但乳头发育不良，常见于AIS

✦田教授提示：观察和询问都很重要，不要忽略对患者的询问。

临床变化——身高变化

·身高从小一直偏矮，见于Turner综合征

·较同龄人先高后矮、合并有男性化表现的性早熟，常提示21-羟化酶缺乏CAH

·身高明显超过同龄人、合并乳房不发育，提示缺乏雌激素作用，常见于性腺发育不全、性激素合成缺陷或超雌（超雌是指在正常两条染色体之外多出几条X-染色体）

2.体格检查

要注意观察身高、肤色、喉结、嗓音，以及全身的特殊体征，并注意外阴阴蒂大小、后联合高低、性腺部位和盆腔检查。

（1）身高

以150cm为界限衡量，小于150cm或过高都要引起注意。

（2）腋毛、阴毛的发育

没有阴腋毛提示缺乏雄激素作用；阴腋毛过多则提示雄激素过高或作用过强。

（3）盆腔检查

·阴蒂增大、后联合融合提示雄激素作用过强、较久

·检查腹股沟或大阴唇内是否可触及包块

·注意检查有无阴道、盲端阴道、有无宫颈、子宫

3.辅助检查

（1）生殖激素测定

DSD首选检测生殖激素六项：

黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）、睾酮（T）

首先可以根据促性腺激素（LH、FSH）的水平区分出促性腺激素升高、正常以及降低三种类型。

·常见的DSD以高促和常促为主

·对于青春期前的患者，hCG和hMG刺激试验对于评估性腺的功能很有必要

✦田教授强调孕酮、睾酮在鉴别诊断中非常重要。

内外生殖器的分化与发育与睾酮密切相关。

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图内生殖器的分化与发育

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图外生殖器的分化与发育

两种性别的早期胚胎具有未分化的相同始基，并有女性化的遗传倾向，除非有男性化因子的积极作用（如果性腺不工作，分泌不了睾酮，内外生殖器都是女孩的表型）。

·肾上腺激素检查是鉴别高雄激素血症的重要步骤

在雌激素和雄激素合成过程中孕酮是雌激素与雄激素合成的前提物质，之后才能合成睾酮，经芳香化酶合成17β雌二醇，多种酶的缺乏会导致孕酮水平升高。

在月经周期的任何时间抽象查性激素六项，均发现孕激素水平升高，要怀疑是否有先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的可能，尤其是常见的21羟化酶缺乏引起的CAH。

（2）血清电解质检查

·CAH患者中，失盐型21-羟化酶缺乏可有高血K⁺、伴低Na⁺、低CI^-

·17-或11-羟化酶缺乏患者可有高血Na⁺、低K⁺

（3）影像学检查

1）影像学检查最常用的是盆腔超声检查

2）未婚选经直肠超声较经腹超声更好

3）必要时进行腹股沟区B超及肾脏及肾上腺B超

受限于子宫较小以及医生的经验不足，可能存在误报和漏报，需结合其他临床信息综合判断：

·MRI对DSD患者肾上腺增生与生殖器官的特导性及灵敏度均较高

·有无子宫取决于胚胎发育早期有无睾丸分泌的抗苗勒管激素(AMH)，对于缺乏AMH的DSD个体，绝大多数是会有子宫的，即使检查时偏小，多数是缺乏性激素所致

对疾病的病因确认才能保证不错误切除患者有生育潜能的器官，而且不漏掉可能恶变的器官，这也是DSD疾病明确病因和正确分类的重要性所在。

（4）染色体核型及基因检测

染色体核型的检测对于DSD的诊断至关重要，尤其是诊断不明确或诊断明确需要证实的时候。

临床常用的方法是染色体G带显色法，不仅可以检测染色体数目上的变化，而且可以观察到缺失、重复、倒位、异位等结构上的异常。

染色体的检测结果不仅与诊断归类密切相关，更重要的是识别含Y染色体成分的患者，按女性生活需要进行性腺切除以预防肿瘤的发生，关乎治疗决策和预后。

·基因检测技术在临床的应用与价值越来越大

对于发现一些罕见的疾病，基因检测可以把很多类似表现但不明确的特征鉴别出来。

随着基因检测技术的快速发展和对DSD作为公共卫生问题的认识提高，在过去10年中对DSD分子水平的病因认识有了长足的进步。对DSD患者进行相关病因基因的检测，为确定病因、鉴别诊断、改善预后和遗传咨询提供了条件。但由于DSD的发病机制复杂，目前的基因检测技术并不能全部发现其基因突变，故其在临床的应用与价值尚需进一步的探索与研究，应在专业人士的指导下，结合临床诊断、有目的地开展与应用。

（5）手术探查

对于诊断不清楚、怀疑真两性畸形诊断、有手术探查指证的情况需要做手术探查，甚至病理检测。手术探查对明确诊断、去除病灶、评估生殖预后有重要的意义。

DSD临床诊断流程

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图 DSD临床诊断流程

共识要点总结

1.诊断流程

DSD的诊断从症状、体征入手，结合影像学、激素水平和染色体、基因等辅助检查手段，绝大多数都可明确病因诊断、正确归类。

2.保留生育需求

对于含有Y染色体或Y染色体成分的DSD患者，按女性生活的性腺切除是必要和重要的处理，理论上有子宫的尽量保留子宫，经规范的治疗后可有月经，且通过辅助生育技术可实现生育。

3.葛氏分类法

北京协和医院葛氏分类法，经过多年临床验证，简洁实用，适于推广，同时也具有开放性，新发现或罕见的病种也可归入不同层次的类别中。