产后发热的病因—7W

　　1. 子宫内膜炎或子宫肌内膜炎 (Womb, 子宫)。

　　2. 肺炎或肺不张 (Wind, 呼吸道)。

　　肺不张若没有并发肺部感染可不发热，术后或产后立即发热可能与多种细胞因子释放有关。

　　3. 泌尿道感染(UTI, Water)。

　　4. 伤口感染(Wound)：包括剖宫产和会阴伤口感染，多由链球菌、葡萄球菌、杆菌和厌氧菌所致。

　　5. 下肢深静脉血栓形成 (Walk)、肺栓塞或血栓性静脉炎。

　　6. 断奶(Weaning)：乳房肿胀或乳腺炎。

　　7. 药物热(Wonder drugs)或抗生素热：病人虽有发热，但感觉良好。嗜酸性细胞可升高。

　　子宫内膜炎

　　子宫内膜炎(endometritis)是产褥期发热最常见的原因，由多种阴道微生物上行感染所致。厌氧球菌和脆弱类杆菌(Bacteroides fragilis)导致70%的感染，需氧菌以大肠杆菌及肠球菌为主。

　　•高危因素包括剖宫产、产程延长、破膜时间长、宫内监测和细菌性阴道病等。

　　•感染可扩展至肌层引起子宫肌内膜炎(endomyometritis)甚至整个盆腔。败血症、中毒性休克综合征(toxic shock syndrome)和坏死性肌内膜炎也可发生。

　　诊断

　　诊断完全根据临床表现而定。尽管有些产褥热24h内可自行消退，但不能等待24h再下诊断。常用的临床诊断标准如下：

　　1. 发热：分娩后体温≥38.0℃(100.4℉)。

　　2. 其他临床证据：恶露很臭、下腹疼痛和子宫压痛、心动过速和白细胞升高。

　　治疗

　　一旦怀疑子宫内膜炎，应立即给予抗生素。90%的病人在2～3天内症状消失或缓解，体温恢复正常。体温正常后继续抗生素治疗24或48h，出院时不需要口服抗生素。如果血培养阳性，停用静脉抗生素后给予7天口服抗生素。如果没有改善，应寻找其他发热原因(7W)，考虑伤口感染、盆腔脓肿和感染性血栓性静脉炎等(puerperal septic pelvic thrombophlebitis, SPT)。如果怀疑药物热，可停用抗生素，看体温是否恢复正常。发热是正常生理抵御反应，410C以下不要急于降温。必要时可给对乙酰氨基酚(acetaminophen)500～1000 mg口服，NSAIDs也同样有效。若体温高于41.50C，应同时用物理降温方法如降温毯或冷水洗浴。

　　标准抗生素疗法

　　克林霉素900mg q8h和庆大霉素1.5mg/kg q8h。庆大霉素也可每天一次，剂量5mg/kg。肾功能不全者， 给予氨曲南1～2g q8h替代庆大霉素。对于肠球菌感染， 加用氨苄西林2g q6h(三联抗生素疗法)。

　　其他抗生素疗法

　　•氨苄西林/舒巴坦3g IV q6h。

　　•替卡西林-克拉维酸3.1g IV q4～6h。

　　•口服疗法: 克拉维酸-阿莫西林875mg q12h。

　　产后感染性血栓性静脉炎

　　定义为产褥感染涉及单侧或双侧卵巢静脉丛，阴道分娩后发生率为1/9000，剖宫产后发生率为1/800。盆腔血栓性静脉炎是否与肺栓塞相关尚无定论。

　　诊断

　　临床表现：应用广谱抗生素已超过5天，病人仍持续发热。

　　影像检查：盆腔CT或MRI见卵巢静脉血栓形成。

　　处理

　　抗生素治疗，体温正常后继续使用抗生素2天。系统性抗凝治疗尽管常用，但是否有效尚无定论(Williams Obstetrics 23rd Ed,2010. p667)。 若用抗凝治疗，可参阅血栓栓塞章节的抗凝疗法。抗凝治疗和抗生素可同时停用，也可先停抗生素，再继续抗凝治疗7～10天。不需长期抗凝治疗。

　　“本文选自由美国妇产科医生郑勤田(Thomas Zheng)和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》(书号21018)。经作者及人民卫生出版社授权发布。该书已在人卫社网上商城、当当、淘宝等各大网站全面上市。本文选自手册 71-73页 ”。