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【专家访谈】姜文教授: 关于产科危急重症的有关问题解答

2019-01-17 15:16 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 9061

        随着国家二胎政策放开,剖宫产后瘢痕子宫妊娠、高龄妊娠、以及围产期的危急重症逐年增加,如今正常妊娠、妊娠合并症及并发症的终止妊娠时机是什么?临床一线医生应如何进行瘢痕子宫妊娠的围产期管理?面对产科危急重症,又如何进行有效处理?中国妇产科网的《专家访谈》栏目有幸采访到了姜文教授,姜教授从新进展、新视野、新妊娠以及临床经验等不同角度与大家分享关于瘢痕子宫妊娠、终止妊娠时机等围产期管理。

采访视频

分娩时间的监测

        大家都说促进自然分娩,“瓜熟蒂落”,能够自然临产自然分娩当然是最好的结局。但当母胎出现合并症或并发症时,就不能顺其自然,因为继续妊娠可能加重母体病情,可能使胎儿长期暴露于不良宫内环境,从而影响新生儿近远期结局。这种情况就需要严密监测母儿状况,选择适宜的分娩时机,而这个“时机”并非一成不变的,需要根据母胎状况,胎儿孕周等综合考虑,个体化来选择。

对于母体有合并症的:

        1.妊娠期高血压综合征:妊娠期高血压疾病,非重度子痫前期,母胎状况平稳,血压可控,未出现并发症或器官受损,胎心监护显示胎儿宫内储备状况良好,超声监测胎儿发育指标正常,则可期待至37周后终止妊娠;重度子痫前期患者,妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠,24-28周应根据母儿情况及当地医疗水平决定是否期待治疗。28-34周,若病情不稳定,经积极治疗24-48小时病情仍加重的,促胎肺成熟后应终止妊娠。病情稳定者科期待。≥34周应考虑终止妊娠。

        子痫患者一旦抽搐控制后及应考虑终止妊娠。

        2.妊娠期糖尿病:包括妊娠合并糖尿病及妊娠期糖尿病。无需胰岛素治疗而血糖控制达标的,无母儿并发症,在严密监测下课等待至预产期,至预产期未临产者,可引产终止妊娠。糖尿病合并妊娠及需胰岛素治疗的孕妇,若血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下妊娠至39周后可终止妊娠。血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。

        分娩期要注意休息,给予适当饮食,严密监测血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用了,加强胎儿监护,有条件者实行持续胎心监护。新生儿视为高危儿,注意保暖,及早开奶,注意防止低血糖。

        3. 瘢痕子宫:根据前次手术情况,具体决定终止妊娠时机,如无异常可等待至39周后选择择期剖宫产终止妊娠,如行TOLAC,则需综合评估,包括胎儿大小,骨盆情况,前次手术情况等。注意监测宫缩,孕妇生命体征,腹部情况及胎儿状况。

        4.双胎妊娠:核对孕周及绒毛膜性,根据母体有无合并症及绒毛膜性综合评估:

无并发症或合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎可期待至38周考虑终止妊娠,最晚不超过39周;无并发症或合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎:在严密监测下至妊娠35-37;单绒毛膜单羊膜囊分娩孕周32-34周;复杂性双胎:需结合具体情况制定个体化方案。

        5.FGR:监测胎儿情况,评估继续妊娠胎儿受损或胎死宫内的风险及分娩面临的早产风险。分娩时机要尊重胎儿父母意愿并结合当地医院救治水平综合考虑。

凶险性前置胎盘围术期注意事项、手术时机、方式及经验

        凶险性前置胎盘对母儿危害极大,可引起母亲出血、休克、DIC、器官损伤、感染等;可造成胎儿医源性早产、宫内窘迫、重度窒息甚至死亡等,是导致产后出血、紧急子宫切除及孕产妇死亡的重要原因。凶险性前置胎盘管理需从早期瘢痕妊娠开始引起注意,注意胚胎去留、注意风险告知,追踪随访等。

        剖宫产术是终止妊娠唯一且最有效的方式,围手术期管理需要多学科参与,做好凶险性前置胎盘围手术期管理是避免孕产妇发生严重并发症、甚至死亡的关键因素。

        首先凶险性前置胎盘患者应选择大型综合性医院就诊及治疗,手术团队及临床医生经验非常重要。需要妇产科、麻醉科、新生儿科、输血科、介入科、泌尿外科等相关科室共同参与。准备充分的择期剖宫产要明显优于急诊剖宫产。

        终止妊娠时机:根据患者的病情及医院的医疗条件制定个体化治疗方案。对于有条件行择期剖宫产,一般选择35-38周,可疑胎盘植入的,建议36-37周之前择期手术(RCOS)。终止妊娠时机主要考虑胎肺发育成熟情况及孕妇产前出血风险。有些观点认为34周后胎肺发育成熟可考虑终止妊娠。对于反复阴道流血或胎盘植入严重的患者应提早分娩。应尽量避免急诊手术。

        术前超声、核磁综合评估胎盘处血流情况,是否穿透性植入,甚至植入至膀胱,必要时需要请泌尿外科医生协助评估,是否术前需放置输尿管支架。

术前备足血源,纠正贫血,建议将血红蛋白提升至100g/L以上,提高患者对术中出血的耐受性。建立大量输血预案,比如产科输血包,包括有可能需要的血液成分。进入手术室后建立多条静脉通路及有创生命监测。必要时改为全麻,便于呼吸循环的监测及维持。

        手术方案制定:术前充分评估手术难度,充分向患者及其家属告知手术相关风险及可能采取哪些措施,根据患者对生育的要求制定个体化方案。原则:遵循个体化原则,最大程度的减少出血,采用快速有效的止血方式。子宫切除术,无生育要求。原位保留胎盘,去除植入组织及胎盘后恢复子宫解剖结构。术前球囊放置介入措施等。提前备围术期监测的ICU床位。

        术中进腹后再次评估盆腹腔情况,判断凶险性前置胎盘的危险程度,子宫下段血管情况。子宫切口原则上应尽量避开胎盘选取,术前可通过超声定位胎盘,为子宫切口选择提供依据。术中止血:子宫动脉结扎,子宫动脉栓塞、宫腔填塞,子宫切除。如胎盘穿透子宫肌壁,剥离困难,则直接纱布填塞,减少出血,行子宫切除术。

        预防凶险性前置胎盘,降低孕产妇死亡率,关键是降低初次剖宫产率。

剖宫产瘢痕妊娠的预防、诊断治疗进展

        随着二孩政策放开剖宫产瘢痕妊娠发生率逐渐增加,发生率约1:2216-1:1800,发病机制尚不清楚。CSP可以造成清宫术中术后难以控制的大出血、失血性休克,子宫破裂,严重者需切除子宫,严重威胁女性生殖健康。为此我国制定了2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识。预防关键是降低初次剖宫产率。CSP作为一种特殊类型的异位妊娠,应做到早诊断、早终止,早清除。

        治疗上仍没有统一的规范,应遵循个体化,选择创伤小,恢复快,花费低,尽可能保留患者生育功能的治疗方法。包括药物治疗,手术治疗,或两者相联合。子宫动脉栓塞术作为辅助的重要手段。采用术前子宫动脉栓塞,栓塞后24-72小时内行超声引导下清宫术,术中出血少,可收到满意的效果。

        临床医生短时间内应采取有效的应急措施,进行积极的抢救治疗作为产科医生,面对的是孕产妇,这一特殊群体,而且大多是无病群体,如果贴着高危的标签,那人人可能会引起重视,做好万全准备。但是对于一个普通孕妇,反而时时会遇到突发紧急情况,所以我们更应该引起重视,把每一位孕产妇都视为高危,孕产妇之事无小事,做到早预防,早识别,早处理,把一些危及情况磨灭在萌芽之中。临床医生要多进行这方面的急救演练及培训,所谓孰能生巧,经历的多了,流程熟练了,在遇到危重紧急情况时就可以做到胸有成竹,心中有数,遇到突发紧急事件能沉着冷静的处理。另外建立快速反应团队,团队里每一名成员分工明确,职责明确,抢救时做到不慌不乱。

对广大妇产科基层工作者的寄语

        作为妇产科医生,尤其是产科医生,夜以继日,无欲无求的工作在临床一线,首先道一句,你们辛苦了,感谢你们的付出,正是因为有你们,才迎接来了一个个未来的花朵。希望在今后的工作中,能一如既往的尽心尽力,保障母婴的安康。

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