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王谢桐教授:羊水栓塞再认识

2018-01-23 13:55 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 6044

【编者按】

羊水栓塞是在分娩期发生的严重并发症之一,通常在发生羊水栓塞时都伴随着宫缩的发动,那么宫缩过强是不是导致羊水栓塞的诱因呢?哪些是羊水栓塞的正确急救方式?2016年8月27日药物促宫颈成熟研讨会上,我们有幸采访了王谢桐教授,王教授将带着这些问题为大家逐一解答。

中国妇产科网:王教授您好,羊水栓塞是严重的分娩并发症,其高危因素都有哪些呢?

王谢桐教授:大家好!羊水栓塞是产科非常严重的一个并发症,它的发生率很低。目前对它的研究很多,但是大部分研究还是基于临床的一些研究。羊水栓塞,目前还认为它是不可以预测也是不可以预防的一类分娩并发症。目前的研究认为它可能与前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、重度的子痫前期的相关性更强。另外,像剖宫产术、产钳、胎头吸引器,这些手术助产器械对于羊水栓塞的发生可能也会有一定影响。我们更关心的一个问题是药物引产对于羊水栓塞的发生是否有关联?在2016年美国母胎医学分会发布的指南里,就药物性引产和羊水栓塞之间的关系,它的文献报道是不一致的。而目前关于药物引产与羊水栓塞的关系,有三篇比较主要的文章。美国一篇、加拿大一篇、英国一篇。那么这三篇文章里面,都有几十例到几百例的羊水栓塞病例,若进行一个回顾性的调查,这三篇文章它的结论都是不一致的,美国那一篇认为,引产与羊水栓塞没有关联,另外两篇认为是有一点关联,但OR值只有一点几,而前面说到的那些高危因素,如前置胎盘、胎盘早剥、还有子痫前期等,这些高危因素的OR值都在十几到几十这个范围内。并且手术助产的发生率也比较高。再一方面,药物引产的这些孕妇,之所以孕产妇要靠药物引产,孕产妇一定是有特殊的情况不能正常分娩。并且在引产以后,她的剖宫产率以及她的助产率都比自然分娩的孕产妇要高。由于多方面因素混杂,所以说我们不能就此来说药物引产会导致羊水栓塞,因为二者关系并不是很明确。中国妇产科网:王教授您好,宫缩过强是诱因吗?

王谢桐教授:那么宫缩过强是不是诱因呢?发动宫缩的时候,宫腔压力会大于40mm汞柱,由于这个时候宫腔有压力,子宫的血管都在闭锁着,羊水是进不去的。所以说宫缩过强,并不是把羊水挤到血管里面去的原因。那么为什么经常会见到患者发生宫缩,然后可能会伴随着羊水栓塞的发生,那么到底宫缩过强是羊水栓塞的原因,还是结果?大量的文献包括威廉姆斯产科学,包括美国的ACOG的指南里面都是这样认为:宫缩过强是羊水栓塞的结果而不是羊水栓塞的诱因。因为在羊水栓塞发生的时候,会导致儿茶酚胺的分泌升高,儿茶酚胺会导致宫缩过强,所以说宫缩过强是羊水栓塞发生的结果而不是诱因。

中国妇产科网:王教授您好,目前临床是否存在对羊水栓塞过度的诊断?对此您有何看法和建议呢?

王谢桐教授:羊水栓塞是临床诊断,而不是实验室诊断。如果是发生在产时,或者是在产后半小时以内患者出现低血氧、低血压和凝血功能障碍等症状时,尤其是在其他的原因所不能解释的情况下,,我们就应该高度怀疑它是羊水栓塞。因为在孕产妇分娩时可能会出现各种各样的危机的情况,这些情况,有很多都是致命的。不要把所有病症都当成羊水栓塞,在1948年美国一位学者提出:“不要把羊水栓塞当成产科一些严重疾病的垃圾桶”。如果把诊断不清的产科危重疾病,都把它当成羊水栓塞,那是不对的。当然,如果在出现了前面讲到的,低血压、低血氧、凝血功能障碍时,并且是其他原因所不能解释的时候,我们就要考虑到羊水栓塞的诊断。确定诊断以后,我们要进行对症处理。最重要的环节是心肺复苏,因为在羊水栓塞最早期的阶段是肺动脉高压,但肺动脉高压是暂时性的。它会导致心衰竭,在这个时候我们要尽快的去进行心肺复苏,保证有足够的血液与足够的气体到达肺脏,能够进行血氧的交换,来解决低血压,低血氧的问题,这样才能够建立一个良性的一个循环。所以说在羊水栓塞目前的临床上有些是存在过度诊断问题。比方说一位患者宫缩乏力性产后出血,我们没有及时的去补充凝血因子,在出血量增多了以后,就会导致消耗性的凝血功能障碍,这个时候,临床医生就容易把这种症状诊断为羊水栓塞,或者叫做“迟发性的羊水栓塞”。而实际上它并不是羊水栓塞。所以在产后出血的时候,我们要早期识别早期处理,及时的在出血较多的时候,采用大量的输血方案进行按比例的输血,以保证凝血功能能够在一个正常的范围之内。

中国妇产科网:王教授您好,国内外对羊水栓塞的救治,有何最新进展?国内未来可能是怎样的发展方向呢?

王谢桐教授:因为羊水栓塞是个非常罕见的分娩期并发症,我们过去的教科书在对于出现低血压、低血氧、心跳骤停等问题时,提出采用心肺复苏处理的非常少,而更多的时候是选择使用地塞米松,肝素、氨茶碱、罂粟碱等药物来治疗。在新的羊水栓塞处理指南中指出,例如在发生肺衰竭的情况下,我们重点的处理目标是高效的心肺复苏,是指要有足够的氧气到达肺脏,有足够的血液到达心脏,那就需要通过心外按摩,正压通气。如果在羊水栓塞发生的时候,患者出现了心跳骤停,麻醉师又不在身边,在麻醉师赶来的过程中,我们要对患者使用气囊面罩正压通气。并且要在心肺复苏的同时,提升血压,使用正性肌力的药物,例如肾上腺素、多巴胺等。另外,还需进行支持治疗,如凝血功能不正常是因为凝血因子消耗了,我们就要及时为患者补充血浆,补充冷沉淀,补充纤维蛋白原等来进行救治。那么患者最初的阶段是肺动脉高压和右心衰,肺动脉高压在羊水栓塞中是一个暂时的一个过程。我们通过使用扩张肺血管的药物,度过这个阶段,那么才能够为我们后续的治疗提供机会。所以基础治疗很重要。在过去的治疗过程中,我们还存在一个误区——我们大量的给患者补液。有一些孕妇救治后全身水肿,甚至捏一下皮肤都向外渗水,这样过度的补液是非常不利的。所以在新指南里面,特别强调,要限制液体的进入。在救治中我们应该给患者输血、输红细胞、输凝血因子,去度过最危机的时候,紧接着要去处理的是凝血功能异常、产后出血的处理以及多脏器功能衰竭的处理。我们有很多新技术可以用到羊水栓塞的治疗过程中。比方说我们可以使用膜肺、用主动脉球囊反搏、体外循环、用血栓弹力图监测凝血的过程等。在今后如果我们遇到了羊水栓塞,应该把这些较新的治疗措施,应用到患者身上,现在教科书上常用的药物,如氨茶碱、罂粟碱,这些扩张血管扩张支气管的药物,可能效果不如前列环素、一氧化氮、米力农的效果好。所以我们在今后的临床实验中,要把这些新的疗方法,新的监测方法应用到患者身上,去观察它最后的疗效。我想这是我们将来在羊水栓塞病人救治中的一个方向。

中国妇产科网:好,非常感谢王教授的精彩解答,谢谢。