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【EJE】内分泌疾病的管理:绝经后高雄激素血症

2016-07-08 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 3412

来源:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Markopoulos+MC%2C+Kassi+E%2C+Alexandraki+KI%2C+Mastorakos+G%2C

 2015 Feb;172(2):R79-91. doi: 10.1530/EJE-14-0468. Epub 2014 Sep 15.

Hyperandrogenism after menopause.

Markopoulos MC1Kassi E1Alexandraki KI1Mastorakos G1Kaltsas G2.

Author information

  • 1Endocrinology and Metabolism UnitAretaieion University Hospital, Vasilisis Sofias 76, 11528 Athens, GreeceDepartment of BiochemistryDepartment of PathophysiologyLaikon Hospital, National University of Athens, Mikras Asias 75, 11527 Athens, Greece.

  • 2Endocrinology and Metabolism UnitAretaieion University Hospital, Vasilisis Sofias 76, 11528 Athens, GreeceDepartment of BiochemistryDepartment of PathophysiologyLaikon Hospital, National University of Athens, Mikras Asias 75, 11527 Athens, Greece gkaltsas@endo.gr.

介绍

  绝经后卵巢保持激素活性,在停经后的几年里会分泌大量雄激素和相对较少的雌激素。虽然雌激素水平在绝经后急剧减少,雄激素分泌随着年龄逐渐下降并一直保持。在绝经前和绝经后妇女,雄激素分泌取决于促黄体生成激素(LH)的刺激;在绝经后,大幅增加促性腺激素水平维持卵巢雄激素分泌。绝经后雌激素和雄激素之间的不平衡由于SHBG含量下降以及随后游离雄激素指数增加而进一步放大。在绝经前和绝经后妇女中,雄激素的分泌可以由于胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症的存在而进一步加剧。这一雄激素相对过多状态最好在生化上检测血清睾酮水平。绝经后,即使是这样的雄激素水平也可导致发展或重新出现雄激素过多症。然而,真正的多毛症、脱发和/或痤疮发展不应被视为正常,应该寻找之前已存在或未诊断的绝经后高雄激素血症的原因。当多毛症变严重和/或伴有男性化症状/迹象,如男性型秃头、声音变深沉和/或阴蒂肥大,应排除起源自肾上腺或卵巢的肿瘤源性雄激素过多。最近,肿瘤性高雄激素合并红细胞增多、血栓栓塞和睡眠呼吸暂停的病例也被描述,强调这些肿瘤同时分泌其它生物活性物质的能力。肿瘤性高雄激素与非肿瘤病因高雄激素之间的鉴别诊断尤为重要,因为肾上腺雄激素分泌性肿瘤可是高度恶性的和潜在的威胁生命的。虽然,显著升高雄激素的水平——即绝对高雄激素状态——被认为是与肿瘤相关的雄激素过多症有关,雄激素过度分泌的其他原因也应考虑,如卵泡膜细胞增殖症和外源性雄激素。

  鉴定绝经后妇女雄激素过多的确切原因可能并不总是明显的,这需要临床技能和适当的实验室指标和/或成像技术。然而,需要用来鉴别诊断的实验室研究程度、所需的成像方式以及雄激素cut-off值都没有明确规定。事实上,很少有研究解决绝经后妇女雄激素过多症的这些问题。

  绝经后高雄激素血症的原因

  绝经后高雄激素血症的原因是多种多样的,且通常可归类于非肿瘤或肿瘤性。虽然绝经的正常的雄性激素阈值还没有精确地确定,一般认为其值不超过绝经前妇女的值。但是,非肿瘤高雄患者的雄激素水平始终高于无高雄激素的绝经后妇女。绝经后相对和偶尔绝对高雄定义为睾酮水平仅略高于40 ng/dl,是最常用的非肿瘤原因,其通常预先存在,并且可以因在绝经期出现的生理变化而加重。在睾酮水平大于100~140 ng/dl时应怀疑肿瘤性高雄激素,其通常与突然发生且快速发展的症状或男性化有关。然而,不同研究采用了差异很大的睾酮阈值,这主要是由于绝经后妇女的数据相对缺乏。

  非肿瘤性高雄激素

  多囊卵巢综合征(PCOS)

  PCOS是育龄期妇女高雄最常见的原因,其诊断基于详细的临床、生化和/或形态学标准。然而,PCOS在绝经后妇女中没有很好地定义,因为目前没有严格的标准,只是在最近才提出的以年龄为基础的PCOS定义标准。PCOS的雄激素过多主要是由于雄激素产生增加生产,其是由卵泡膜细胞在LH和/或胰岛素作为共同促性腺激素的刺激作用产生。一部分PCOS妇女也有肾上腺雄激素过多,表现为硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)水平升高。在PCOS患者中,症状通常开始于青春期并在育龄期逐年发展,其严重性取决于IR和肥胖。虽然在围绝经期PCOS的临床和实验室特征有改善,在绝经后早期卵巢和肾上腺来源的雄激素继续升高并保持升高至绝经晚期,但从来没有超过绝经前水平。

  酶缺陷(先天性肾上腺皮质增生症,CAH)

  酶缺陷引起肾上腺皮质增生和雄激素产生过多,主要是由于21-羟化酶,少数是由于3β羟基类固醇脱氢酶和11β羟化酶缺陷。来自21-羟化酶缺乏所产生的非经典CAH(NCAH)是在1~10%的高雄激素妇女中发现,根据种族不同并与17-羟基-孕酮(17-OHP)和肾上腺的雄激素水平升高相关联。大部分绝经期CAH通常为轻度表现,这是长期糖皮质激素治疗的结果。然而,经典CAH处理不当的患者也可能在绝经后期出现高雄激素的症状/体征,尽管大多数病例在非常年轻时就被诊断并治疗。

  卵巢卵泡膜细胞增生症(OH)

  OH是一种非肿瘤性疾病,主要在绝经后妇女中诊断,模仿PCOS的临床表现和代谢综合症。虽然其确切病因不清,OH被认为与绝经后促性腺激素水平升高有关。OH患者通常表现出缓慢进展的高雄激素的长期病史,往往造成男性化。其激素特征是显着增加的血清睾酮水平(>150 ng/dl),其他雄激素不升高,伴有促性腺激素水平升高;超声检查通常显示双侧卵巢增大。大部分患者会发生严重的IR和高胰岛素血症,增强卵巢产生雄激素并导致临床表现,如向心性肥胖、皮肤标记和黑棘皮症。总体而言,与OH有关的激素和代谢异常显著增加2型糖尿病和心血管疾病风险。

  内分泌疾病

  内分泌疾病,如库欣综合征(CS)和肢端肥大症,也可能在绝经后诊断出并引起雄激素过多的症状。多毛症约在50%的CS患者中出现,其主要是由于肾上腺雄激素过多;内源性皮质醇增多症也与游离雄激素水平呈正相关,这可能是由于SHBG降低。与继发于肾上腺癌的CS相反,高雄的表现在ACTH依赖的CS患者中较轻,在肾上腺皮质腺瘤中几乎不存在。肢端肥大症是雄激素过多症罕见原因。

  医源性高雄激素

  医源性或自服雄激素药物和补品可通过增加循环中的雄激素水平或固有的雄激素活性,引起症状与高雄激素的症状。最常用的药物包括雄激素、促蛋白合成类固醇和抗癫痫药。

  肿瘤性高雄激素

  虽然来自肾上腺和卵巢的分泌雄激素肿瘤相对少见,其可能是危及生命的雄激素过多原因,而一些在绝经后妇女较常发生。雄激素分泌肿瘤通常与绝对的高雄激素有关(睾酮水平>100~140 ng/dl);这一相对宽泛的睾丸激素阈值反映了不同研究中睾酮水平的巨大差异。分泌雄激素肿瘤通常有不同的临床特点,并与快速发生的症状和体征引起不同程度男性化有关。

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