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【AES】多囊卵巢综合症的诊断和治疗

2016-07-08 来源: 中国妇产科网 作者: 美国内分泌协会 浏览量: 5146

    美国内分泌学会临床指南

  目的:旨在制订多囊卵巢综合症(PCOS)诊断和治疗的临床指南。

  制订者:本指南由美国内分泌学会任命的专家小组、一名技术专员、一名医学撰写专员共同编写。

  循证:指南以偱证医学为基础,根据“推荐分级的评价、制定与评估”(GRADE)系统,对推荐强度和证据质量进行描述。

  共识产生过程:通过一次小组会议、数次电话商讨以及邮件交流达成共识。本指南的初稿由美国内分泌学会及欧洲内分泌学会的委员会和成员进行评审。共进行两次系统性评价,对支持证据进行概括。

  结论:我们建议沿用鹿特丹标准用于PCOS的诊断(符合以下标准中的两条:雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变)。对于青春期和绝经女性,PCOS的诊断是无法确立的。青春期女性的PCOS主要表现包括雄激素过多症,而绝经女性则缺乏相应表现。对于接受PCOS相关评估的女性,应除外交替性雄激素过多性紊乱,以及与子宫内膜癌、心境障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病和心血管疾病相关的风险因子。激素类避孕药应作为PCOS相关月经异常和多毛症/痤疮的首选治疗。目前,克罗米芬是不孕症的首选药物;二甲双胍对代谢性/血糖性异常存在获益,并有助改善月经不调,但是对多毛症、痤疮或不孕症并无疗效。激素类避孕药和二甲双胍可作为青春期PCOS患者的药物选择。对于PCOS本身,减重的作用仍未明确,但生活方式干预对超重/肥胖患者存在其它方面的健康获益。噻唑烷二酮类的总体风险-获益比并无优势,他汀类的作用仍需进一步研究证实。

  指南概述

  一、多囊卵巢综合症的诊断

  成年患者的诊断

  1.我们建议多囊卵巢综合症(PCOS)的诊断需符合以下三项中的两项(雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变(PCO)),并排除所有与PCOS临床表现类似的疾病。这些疾病包括:甲状腺病、高泌乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生症(血清17-羟孕酮(17-OHP)引起的原发性21-羟化酶缺乏)。对于部分出现闭经和严重表现的女性,我们建议进行更加广泛的检查以排除其它原因(2|⊕⊕⊕○)。

  青春期患者的诊断

  2.我们建议对于青春期PCOS,诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经,并除外其它疾病。由于无排卵和PCO形态学改变可为性成熟过程中的自然阶段,因此二者不作为青春期PCOS的诊断依据(2|⊕⊕○○)。

  围绝经期和绝经患者的诊断

  3. 尽管目前并无针对围绝经期和绝经PCOS患者的诊断标准,我们建议将自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现作为诊断依据。超声下的PCO改变可作为额外诊断证据,但绝经妇女通常并无此表现(2|⊕⊕○○)。

  二、相关疾病表现和评估

  皮肤表现

  1. 我们推荐查体时应记录PCOS相关的皮肤表现,包括:多毛症(注:本指南仍然推荐使用Ferriman Gallwey评分来评估多毛的程度)、痤疮、秃发、黑棘皮症和皮肤结节(1|⊕⊕⊕○)。

  不孕症

  2. PCOS患者的排卵停止风险增加;若未出现排卵停止,则无法确定不孕症风险。我们推荐有生育意向的PCOS患者接受给予月经史的排卵情况筛查。对于一部分月经周期正常的PCOS患者,也可能存在排卵停止。这类患者应加测黄体中期孕酮水平(1|⊕⊕○○)。

  3. 对于PCOS患者,夫妻双方应同时筛查除排卵障碍以外的其它可致不孕原因(1|⊕⊕○○)。

  产科并发症

  4. 由于合并肥胖的PCOS患者出现产科并发症的风险增加(包括妊娠糖尿病、早产和子痫前期),我们建议此类患者应在产前接受身体质量指数(BMI)、血压和口服葡萄糖耐量等筛查(1|⊕⊕⊕○)。

  胚胎起源

  5. 关于PCOS胚胎起源性的证据仍存在争议。对于PCOS患者的后代,我们不建议采取针对PCOS的特殊预防措施。

  子宫内膜癌

  6. 子宫内膜癌与PCOS存在诸多相同的风险因子,包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和阴道异常出血等。然而。我们反对PCOS患者常规接受针对子宫内膜厚度的超声筛查(2|⊕⊕⊕○)。

  肥胖

  7. 体脂的增加,特别是腹部脂肪,与高雄激素血症及代谢性风险增加有关。因此我们建议所有出现体脂增加的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者),接受针对BMI值和腰围的筛查(1|⊕⊕⊕○)。

  抑郁

  8. 我们建议对PCOS患者进行病史询问,以确定是否存在抑郁和焦虑。如果存在,则及时转诊和/或治疗(2|⊕⊕○○)。

  睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

  9. 针对超重/肥胖的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者),我们建议明确是否存在OSA相关症状。如果存在,建议使用多导睡眠描记术明确诊断。一旦诊断为OSA,患者应转介至相关专科接受治疗(2|⊕⊕○○)。

  非酒精性脂肪肝(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)

  10. 我们建议对PCOS患者进行NAFLD和NASH患病风险评估,但反对进行常规筛查(2|⊕⊕○○)。

  2型糖尿病(T2DM)

  11. 对于PCOS青春期和成年患者,由于她们的糖耐量异常(IGT)和T2DM风险增加,我们建议利用口服葡萄糖耐量测试(OGTT,75 g口服葡萄糖负荷量下的空腹及2小时血糖水平)进行筛查(1|⊕⊕⊕○)。如果患者无法或不愿意进行OGTT,则可以糖化血红蛋白(HgbA1c)测定作为替代(2|⊕⊕○○)。此后每3至5年进行复查。若患者合并腹型肥胖、体重大幅度增加、和/或出现糖尿病症状,则增加复查频率。

  心血管风险

  12. 对于PCOS青春期和成年患者,若合并以下风险因子的,我们建议进行常规筛查:早发型心血管疾病家族史、吸烟、IGT/T2DM、高血压、血脂异常、OSA和肥胖(特别是腹型肥胖)(1|⊕⊕○○)。

  三、治疗

  激素类避孕药(HCs):指征和筛查

  1. 我们建议,HCs(如口服避孕药、贴片或阴道环)应作为月经异常和多毛症/痤疮的PCOS首选治疗药物,有助同时解决这些问题(1|⊕⊕○○)。

  2. 我们建议使用既定标准对HC禁忌症进行筛查,包括超过160/100 mmHg的高血压;病程超过20年的糖尿病;存在神经病变、视网膜病变或肾脏病变;抽烟超过每天15支等(1|⊕⊕⊕○)。对于PCOS成年患者,我们不建议使用某一特定的HC配方(2|⊕⊕○○)。

  运动在生活方式干预中的作用

  3. 我们建议通过增加运动的方式治疗PCOS患者的超重和肥胖(2|⊕⊕○○)。尽管目前未有关于增加运动治疗PCOS的大型临床随机试验,但增加运动和饮食控制等方式有助一般人群的减重、减少心血管风险因子、降低糖尿病风险等作用。

  减重在生活方式干预中的作用

  4. 对于PCOS青春期和成年患者,若出现超重和肥胖,我们建议从限制热量摄入饮食(未有证据显示更为优胜的饮食模式)开始进行减重(2|⊕⊕○○)。这些患者的生育障碍和代谢障碍等均可得到改善。而对于体重正常的患者,减重作为PCOS治疗方案的证据不足。

  二甲双胍的使用

  5. 我们反对使用二甲双胍作为皮肤病变、预防产科并发症或肥胖的首选药物(2|⊕⊕○○)。

  对于合并T2DM或IGT的PCOS患者,若生活方式调整并未得到改善,则建议使用二甲双胍(1|⊕⊕⊕○)。

  6. 对于无法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月经不调患者,我们建议二甲双胍作为二线治疗方案(2|⊕⊕⊕○)。

  不孕症的治疗

  7. 对于PCOS合并无排卵性不孕症患者,我们建议首选克罗米酚柠檬酸盐或其它类似的雌激素调节药物(如来曲唑)(1|⊕⊕⊕○)。

  8. 对于进行体外受精(IVF)的PCOS患者,为预防卵巢过度刺激症(OHSS),我们建议使用二甲双胍作为不孕症的辅助治疗(2|⊕⊕○○)。

  其它药物的使用

  9. 对于PCOS患者,我们反对使用胰岛素增敏剂(如肌醇,并无获益)或噻唑烷二酮类(出于安全考虑)(1|⊕⊕⊕○)。

  10. 我们反对使用他汀类治疗PCOS患者的高雄激素血症和停止排卵,直至有进一步的研究明确其风险-获益比(2|⊕⊕○○)。但对于符合他汀类治疗指征的患者,我们建议使用他汀类(2|⊕⊕○○)。

  青春期患者的治疗

  11. 对于PCOS青春期患者,若其治疗目的在于解决痤疮、多毛症或排卵停止,或有避孕意图,我们建议首选HCs(2|⊕⊕○○)。若同时合并超重/肥胖,我们建议首选以减重为目的的生活方式干预治疗(包括热量摄入限制饮食和运动)(2|⊕⊕○○)。若治疗针对IGT/代谢综合征,则可使用二甲双胍(2|⊕⊕○○)。HCs和二甲双胍的疗程尚无明确标准(2|⊕⊕○○)。

  12. 对于表现为临床和生化高雄激素血症的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如,乳房发育≥Tanner IV期),我们建议首选HCs(2|⊕⊕○○)。

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