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【ACOG】多囊卵巢综合征的诊断与治疗

2016-07-08 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 3455

  目的:制定多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)诊断和治疗的实践指南。

  参加人员:内分泌学会委任的制定该指南的专家、方法学家和医学作家工作组。

  证据:这份循证指南的制定使用证据推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统来描述推荐的强度和证据的质量。

  共识过程:通过一次小组会议、数次电话会议以及电子邮件通信达成此共识。由内分泌学会和内分泌欧洲学会委员会与成员综述和评论指南初稿。为总结支持证据进行了两个系统评价。

  结论:我们建议使用鹿特丹标准来诊断PCOS(下列条件中存在两个即可诊断:雄激素过多,排卵功能障碍或多囊样卵巢)。建立青少年和绝经期妇女PCOS的诊断标准较困难。雄激素增多症在青少年中表现明显,而绝经后妇女缺乏与此一致的表型。评价PCOS女性应排除其他雄激素过多的疾病和子宫内膜癌、情绪障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病和心血管疾病的危险因素。激素类避孕药是PCOS患者月经异常和多毛/痤疮的一线治疗药物。克罗米芬是目前不育症的一线治疗药物;二甲双胍有利于纠正代谢/血糖异常和改善月经不调,但在治疗多毛、痤疮或不育上效果有限或无利。激素类避孕药和二甲双胍是青少年PCOS的治疗选择。减轻体重在改善PCOS状态本身的作用不确定,但生活方式的干预对超重/肥胖患者的其他健康益处有利。总体来说噻唑烷二酮具有不利的风险收益比,他汀类药物仍需进一步研究。

  【推荐概要】

  一、PCOS的诊断

  成人PCOS的诊断

  我们建议如果符合以下三个条件中的两个可诊断多囊卵巢综合(PCOS):雄激素过多,排卵功能障碍或多囊样卵巢(PCO)(表1和表2),但需排除与PCOS临床特征相似的其他病因。在所有女性人群中,这些其他病因包括:甲状腺疾病、高催乳素血症和非典型先天性肾上腺皮质增生(由于21-羟化酶缺乏,测定血清17-羟孕酮[17-OHP]水平来诊断)(表3)。在诊治闭经和较严重表型的女性时,我们建议更全面的评价以排除其他原因(表4)

  青少年PCOS的诊断

  我们建议在月经稀发持续存在的情况下,具有雄激素增多症的临床和/或生化表现(排除其他高雄的疾病后)可诊断青少年PCOS。无排卵症状和多囊样卵巢的形态学改变不足以诊断青少年PCOS,因为他们可能是生殖成熟过程中的常见表现。

  围绝经期和绝经期PCOS的诊断

  尽管目前没有围绝经期和绝经期妇女PCOS的诊断标准,但是我们建议可依据有充分证据的育龄期长期月经稀发病史和雄激素增多症病史作出多囊卵巢综合征的初步诊断。超声下PCO形态学改变的存在将提供额外的支持证据,尽管这在绝经后妇女中很少出现。

  表1.成人多囊卵巢综合征诊断标准概要

 

 

 

 

类别

 

 

 

 

 

异常表现

 

 

 

 

 

推荐检查

 

 

 

 

 

NIH

 

 

 

鹿特丹(3个中满足2个)

高雄激素PCOS学会(雄激素增多症伴其余两个标准中的一个

雄激素状态

雄激素增多症临床表现

 

 

 

 

 

 

 

雄激素增多症生化表现

雄激素增多症临床表现包括:多毛症(以男性形式出现的终毛增多)、痤疮或高雄激素性脱发。

雄激素增多症生化表现为血清雄激素水平升高,有代表性的包括总的、生物可用的、或游离血清 T水平升高。鉴于T水平的变异性及检测标准化较差,很难界定PCOS或其他雄激素增多症病因的绝对水平,工作组推荐应熟悉当地的检测情况

X

 

 

 

 

 

 

X

X

 

 

 

 

 

 

X

 

XX

 

 

 

 

 

 

XX

月经史

稀发排卵或无排卵

无排卵可能表现为周期<21天的频发出血或周期>35天的月经稀发,偶然情况下,尽管有正常周期(2535天)的出血仍可能为无排卵。如果出血周期提示正常排卵,黄体中期的孕激素水平可证实有无排卵,可能有助于诊断

X

X

X

卵巢形态

超声下卵巢大小/形态

一侧卵巢直径在29mm的卵泡数目&ge;12个或卵巢体积增大>10ml(无卵巢囊肿或优势卵泡)

 

X

X

  工作组建议使用鹿特丹标准诊断PCOS,承认三个标准中的任一标准均有局限(表2)。所有的标准要求排除导致相同症状或体征的其他诊断(在表3中列出)。

  所有的分类系统中均包括临床或生化雄激素增多症这一标准。如果临床雄激素增多症以男性化为表现,则不需进行血清雄激素检测来诊断。类似地,当患者具有雄激素增多症的体征和排卵功能障碍时,也不需进行卵巢超声检查。

  表2 PCOS主要特征的诊断效力和局限&mdash;&mdash;改编自美国国立卫生研究院循证方法论研讨会

诊断标准

效力

局限

雄激素增多症

所有重要分类中均包括的条件之一

困扰患者的主要临床表现之一

使用动物模型的雄激素过多与人类疾病相似但不完全相同

仅在血液中进行测量

一天中时间点不同浓度不同

年龄不同浓度不同

未明确确定正常值

实验室间检测技术未标准化

雄激素增多症的临床表现难以定量,不同人种可能不同,如东亚地区的PCOS女性多毛症的发病率低

组织敏感性未评估

排卵功能障碍

所有重要分类中均包括的条件之一

困扰患者的主要临床表现之一

不育为一个常见的临床症状

正常排卵很难定义

女人一生中正常排卵有变化

排卵功能障碍客观上难以测量

无排卵周期可能表现为正常出血模式

多囊样卵巢形态

与综合征相关

可能与卵巢刺激高敏感性相关

 

技术依赖

难以取得标准化测量

可能存在于与PCOS类似的疾病中

精确成像的技术要求未普遍可用

在特定情况(如青少年)或特定文化下经阴道图像可能不合适

表3,所有女性在作出多囊卵巢综合征的诊断前需排除的其他诊断

病症

检测

异常值

进一步评价和治疗异常发现的参考文献;参考文献的第一作者,年份

甲状腺疾病

血清TSH

TSH>正常值的上限提示甲状腺功能减退

TSH<正常值的下限,通常<0.1mIU/L提示甲状腺功能亢进

Ladenson, 2000 (10)

 

催乳素增多

血清催乳素

>检测正常值的上限

Melmed, 2011 (11)

非典型先天性肾上腺皮质增生

清晨(上午8点前)血清17-OHP

200400ngdl依据检测技术(适用于正常月经周期的早卵泡期,因为会随着排卵而升高),如果水平降低至下限需进行皮质激素刺激试验(250 ug)

且应使17-OHP>1000

ng/dl

Speiser, 2010 (12)

  表4.依据女性的临床表现要考虑排除的诊断

其他诊断

具有提示意义的临床表现

用于辅助诊断的检测

进一步评价和治疗异常发现的参考文献;参考文献的第一作者,年份

妊娠

闭经(与月经稀发对照)

其他妊娠体征和症状(包括乳房丰满、子宫痉挛等)

血清或尿hCG (阳性)

Morse, 2011 (17)

下丘脑性闭经(HA)包括功能性下丘脑性闭经

闭经,低体重或低BMI临床病史,过度运动,

并且体格检查中无雄激素过多症的体征,

有时存在多卵泡卵巢

血清LH FSH

(均比正常值低)

血清雌激素(低)

Wang, 2008 (18)

原发性卵巢功能不全

闭经且有雌激素缺乏症状,包括潮热和泌尿生殖系统症状

血清FSH(高)

血清雌激素(低)

Nelson, 2009 (296)

雄激素分泌肿瘤

迅速出现男性化症状,包括声音改变、男性型雄激素性脱发和阴蒂增大

血清TDHEAS水平(显著增高)

卵巢的超声成像,肾上腺MRI(存在包块或肿瘤)

Carmina, 2006 (16)

库欣综合征

许多多囊卵巢综合征的症状和体征可与库欣综合征相重叠(如皮纹、肥胖、颈背部脂肪(即水牛背,葡萄糖不耐受)但是,库欣综合征更可能出现大量的体征和症状,尤其是那些高歧视性指数的症状(如肌病,多血症,紫纹,容易挫伤),出现这些症状应进行筛查。

24小时尿游离皮质醇(高),深夜唾液皮质醇(升高),

整夜地塞米松抑制试验(不能抑制早晨血清皮质醇水平)

Nieman, 2008 (19)

肢端肥大症

月经稀发和皮肤改变(增厚、皮赘、多毛、多汗)可能与多囊卵巢综合征相重叠。然而,头痛、周边视力减退、下颌增大(巨颌)、前额突出、巨舌、鞋子和手套尺寸增大等,都是筛查适应症

血清游离IGF-1 l水平(高),垂体MRI(包块或肿瘤存在)

Melmed, 2009 (20)

  缩写:DHEAS,硫酸脱氢表雄酮; HA,下丘脑性闭经; hCG,人绒毛膜促性腺激素; MRI,磁共振成像。

  此外,还有一些非常罕见的高雄激素性慢性无排卵的原因未列入本表,因为他们太罕见了,但在有合适病史的患者中应考虑这些病因。这些病因包括其他形式的先天性肾上腺皮质增生(如11&beta;羟化酶缺乏症,3&beta;羟类固醇脱氢酶),肾上腺皮质类固醇代谢或活动相关的先天性紊乱(例如,显性/可的松还原酶缺乏,显性脱氢表雄酮磺基转移酶缺乏症,糖皮质激素抵抗),男性化先天性肾上腺皮质增生症,极度IR综合征、药物、波尔图肝分流和性发育障碍。

  二、PCOS相关问题和评价

  皮肤表现

   我们推荐体格检查时应记录PCOS的皮肤表现:终毛生长情况(参见多毛症指南,参考文献1)、痤疮、脱发、黑棘皮病和皮赘。

  不育症

  PCOS女性无排卵和不育的风险增加;不存在无排卵的情况下,不孕不育的风险不确定。对于所有试图生育的PCOS患者,我们推荐使用月经史来筛查排卵状态。

  我们推荐女方患有PCOS的夫妻应排除无排卵以外的不孕不育的原因。

  妊娠并发症

  由于PCOS女性因肥胖而加重的妊娠并发症的风险增加(妊娠糖尿病、早产、先兆子痫),我们推荐孕前评估体质指数(BMI),血压和口服葡萄糖耐量试验。

  胎儿起源

  宫内因素对PCOS发生的影响尚无定论。我们认为没有特异的干预措施来预防PCOS患者的后代发生PCOS。

  子宫内膜癌

  PCOS女性具有子宫内膜癌发生相关的多个高危因素,包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和异常子宫出血。但是,我们不建议常规采用超声筛查PCOS妇女的子宫内膜厚度。

  肥胖

  肥胖增加,尤其是腹部肥胖与高雄激素血症和代谢风险增加相关(见心血管疾病预防指南,参考文献2)。因此,我们推荐通过体重指数的计算和腰围的测量来筛查PCOS青少年和妇女的肥胖症。

  抑郁症

  我们建议通过病史筛查PCOS妇女和青少年的抑郁和焦虑,如果确诊则提供适当的转诊和/或治疗。

  睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

  我们建议对超重/肥胖的PCOS青少年和妇女提示OSA的症状进行筛查,在识别症状后,使用多导睡眠监测进行确诊。如果确诊OSA,患者应转诊至提供适当治疗的机构。

  非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)

  我们建议应意识到NAFLD和NASH的可能性,但不推荐进行常规筛查。

  型糖尿病(T2DM)

  我们推荐对患有PCOS的青少年和成人女性使用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(使用75克口服葡萄糖负荷试验测定空腹和2小时血糖水平)来筛查糖耐量受损(IGT)和2型糖尿病,因为他们是这些异常状态的高风险人群。如果患者不能或不愿完成OGTT,可考虑进行血红蛋白A1c(糖化血红蛋白,HgbA1c)检测。建议每3-5年进行重复筛查,如果出现如中央肥胖,大幅体重增加,和/或糖尿病症状发展等诸如此类的临床表现则应进行更频繁的重复筛查。

  心血管疾病风险

  我们推荐患有PCOS的青少年和妇女应进行以下心血管疾病危险因素(表5)的筛查:早发心血管疾病家族史、吸烟、IGT/2型糖尿病、高血压、血脂异常、OSA、肥胖(特别是腹部脂肪增加)

5.PCOS女性心血管危险分层

有风险&mdash;&mdash;PCOS女性有下列任何风险因素:

肥胖(尤其是腹部脂肪增加)

吸烟

高血压

血脂异常(LDL-胆固醇和/或非HDL-胆固醇增加)

亚临床血管病变

糖耐量受损

早发心血管病家族史(小于55岁男性亲属;小于65岁女性亲属)

高风险&mdash;&mdash;PCOS女性患有:

代谢综合征

    2型糖尿病

明显的血管或肾脏疾病,心血管疾病

    OSA 

  高雄激素和多囊卵巢综合征学会以循证医学研究为基础得出以下结论:PCOS女性根据上表所示标准分层为有心血管疾病风险和心血管疾病高风险。

  三、治疗

  激素类避孕药(HCs):适应症和筛选

  我们推荐HCs(如口服避孕药,贴片或阴道环)作为PCOS月经异常和多毛/痤疮的一线治疗(可同时处理这两个问题,见参考文献1:多毛症指南,推荐2.1.1)

  我们推荐通过已建立标准(见表6和参考文献3)来筛选HC使用禁忌。对于PCOS女性,我们不认为任何一种HC组分强于另一种。

6.根据PCOS女性相关症状使用联合HCs(包括片剂、贴片和环)需考虑的因素

标准

再分类

1

无避孕药使用禁忌

2

使用避孕药受益大于风险

3

使用避孕药风险大于受益

4

使用避孕药存在不可接受的健康风险

年龄

初潮至<40

>40

 

 

 

吸烟

年龄&ge;35

年龄&ge;35岁且吸烟<15支/天

年龄&ge;35岁且吸烟&ge;15支/天

 

 

 

 

 

肥胖

BMI<30kg/m2

BMI&ge;30kg/m2

 

 

 

高血压

妊娠期高血压病史

血压控制良好

血压升高(适当的测量方法):收缩压140159mmHg;或舒张压9099 mmHg

血压升高(适当的测量方法):收缩压&ge;160mmHg;或舒张压&ge;100mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

血脂异常

已知的高脂血症

 

 

抑郁

抑郁障碍

 

 

 

不明原因阴道出血(可疑病情严重)

评估之前

 

 

 

糖尿病

妊娠期糖尿病病史

非血管性糖尿病,胰岛素或非胰岛素依赖

血管性疾病,包括神经病变,视网膜病变,肾病

糖尿病病程>20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  此表表明了推荐使用HCs的情况。4种可能的推荐组成从支持使用避孕药的条件1至禁止使用避孕药的条件4的推荐谱。(引自:US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1&ndash; 86 (3), with permission. ? Centers for Disease Control and Prevention.)

  运动在生活方式治疗中的作用

  我们建议对超重和肥胖的多囊卵巢综合征患者使用运动疗法。虽然没有PCOS运动疗法的大型随机试验,但是在普通人群中,运动疗法单独使用或与饮食干预相结合均能减轻体重并减少心血管危险因素和糖尿病的风险。

  减轻体重在生活方式治疗中的作用

  我们建议超重或肥胖的PCOS青青春女孩和妇女的减重策略以热量限制饮食开始(没有证据表明某种饮食类型更有优势)。减轻体重可能对生殖和代谢功能失调有利。减轻体重可能不足以作为体重正常的PCOS妇女的治疗方式。

  二甲双胍的使用

  我们不建议二甲双胍作为皮肤症状、预防妊娠并发症、治疗肥胖的一线治疗。

   我们推荐患有2型糖尿病或IGT的PCOS患者在生活方式调整失败后使用二甲双胍。对于不能耐受HCs的月经异常的PCOS患者,我们建议二甲双胍作为二线治疗。

  不育症的治疗

  我们推荐克罗米芬(或类似雌激素调节剂,如来曲唑)作为PCOS患者无排卵性不育的一线治疗。

  我们建议使用二甲双胍作为佐剂治疗不育以预防PCOS患者在接受体外受精(IVF)时发生卵巢过度刺激刺激综合征(OHSS)。

  其他药物的使用

  我们建议不使用胰岛素增敏剂,如肌醇(由于缺乏益处)或噻唑烷二酮(出于安全问题的考虑)治疗PCOS。

  我们建议在更多研究证明了良好的风险收益比之前,不使用他汀类药物治疗PCOS的高雄激素血症和无排卵。但是,我们建议具有他汀类药物现有治疗指征的PCOS妇女使用他汀类药物治疗。

  青少年PCOS的治疗

  我们建议HCs作为青少年疑似PCOS的一线治疗(如果治疗的目标是治疗痤疮,多毛症,或无排卵症状,或防止妊娠)。我们建议以减轻重量为目的的生活方式治疗(热量限制饮食和锻炼)应作为超重/肥胖的一线治疗。如果治疗目标是IGT/代谢综合征,我们建议二甲双胍作为一种可能的治疗方式。使用HC或二甲双胍的最佳持续时间尚未确定。

  对于初潮前期伴有高雄激素血症临床和生化证据的青春期提前发育的女孩(即,&ge;Tanner Ⅳ期乳房发育),我们建议开始使用HCs。

  【循证临床实践指南形成的方法】

  内分泌学会临床指南小组委员会认为多囊卵巢综合征的诊断和治疗尤其需要实践指南,并委任一个工作组来制订循证推荐。本工作组采用的是证据推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)小组和循证指南制定和实施国际专家组推荐的方法(4)。详细的分级方案的描述已经在其他地方发表(5) 。本工作组使用最佳研究证据制定该推荐。同时,工作组使用连贯的语言并对推荐的强度和证据的质量采用了图形化的描述。在推荐的强度方面,强烈的推荐,用&ldquo;我们推荐(we recommend)&rdquo;一词和数字1,而弱的推荐用&ldquo;我们建议(we suggest)&rdquo;一词和数字2。十字填充的圆形表示证据的质量,如表示极低质量的证据,表示低质量;表示中等质量;表示高质量。工作组相信,如果患者能够接受到根据强推荐提供的医疗服务,平均而言,患者的收益会大于弊端。弱推荐需要更仔细的考虑患者的具体状况、价值观和喜好来决定最佳治疗措施。与每项推荐结合的是证据的说明以及小组成员考虑制定该建议的价值;在某些情况下,有备注,即小组成员对测试条件、定量及监测提供技术建议。这些技术意见反映适用于正在接受治疗的典型个体的最佳证据。通常这种证据来自小组成员的非系统性观察和他们的价值观和偏好;因此,这些备注值得考虑。

  内分泌学会为临床实践指南的制定执行严格的利益冲突考查程序。所有工作组成员必须报告所有潜在的利益冲突,在他们被批准担任工作组成员之前要接受考查,并在指南制定期间定期接受考查。在协会理事会批准成员加入指南工作组之前,由临床指南小组委员会(CGS)审查这些利益冲突形式。指南制订的参与者必须包括不存在所在研究物质的利益冲突的大部分个体。有利益冲突的参与者可能参与指南的制定,但他们必须披露所有冲突。CGS和工作组为该指南已审阅所有披露的利益冲突并解决或管理所有确定的利益冲突。

  利益冲突定义为来自商业利益的任何数量的酬金,形式包括:赠款;研究支持;咨询费;工资;所有者权益(如股票,股票期权或股权,不包括多元化共同基金);酬金或用于参与发言者办事处,咨询委员会或董事会的其他款项;或其他经济利益。内分泌学会办公室可提供完整的表格。

  这份指南的资助单纯来自内分泌学会,因此工作组未收取任何来自商业或其他实体提供的资金或报酬。

  一、PCOS的诊断

  成人PCOS的诊断

  我们建议如果符合以下三个条件中的两个可诊断多囊卵巢综合(PCOS):雄激素过多,排卵功能障碍或多囊样卵巢(PCO)(表1和表2),但需排除与PCOS临床特征相似的其他病因。在所有女性人群中,这些其他病因包括:甲状腺疾病、高催乳素血症和非典型先天性肾上腺皮质增生(由于21-羟化酶缺乏,测定血清17-羟孕酮[17-OHP]水平来诊断)(表3)。在诊治闭经和较严重表型的女性时,我们建议更全面的评价以排除其他原因(表4)

  证据

  多囊卵巢综合征是一种常见的全身代谢紊乱的疾病。其病因复杂,具有异质性,目前了解甚少。目前在使用的PCOS的定义有三种,根据雄激素过多,慢性不排卵及多囊卵巢这些条件的不同来做出诊断(表1)。然而,所有的标准都一致认为PCOS是排除性诊断。所有三种诊断标准都包括高雄激素血症的临床或生化表现,和无排卵(6-9)。鹿特丹标准首次将超声卵巢形态作为诊断标准的一部分(8,9)

  近期美国国立卫生研究院赞助的PCOS循证方法研讨会讨论小组赞同鹿特丹标准,尽管他们确定三个主要特征各有强弱(表2)。这些标准允许PCOS的诊断可以通过临床诊断(基于雄激素过多症临床表现和慢性无排卵的病史),也可以通过雄激素生化测定或卵巢的超声检查来诊断。如果患者临床上已经满足三个标准中的两个,我们不支持必需行雄激素测定或超声的普遍筛查。我们建议对患者满足诊断的特征进行文字记录。我们推荐使用目前鹿特丹标准的描述来记录卵巢形态(至少一侧卵巢有12个直径2~9 mm的卵泡或不存在大于10 mm的优势卵泡的情况下卵巢体积大于10 ml),缺乏基于年龄的标准。

  与PCOS相似的功能紊乱相对而言较容易排除;因此,所有妇女应筛查促甲状腺激素,催乳素和17-OHP水平(表3)(10-12) 。高催乳素血症可伴有闭经或多毛症(13,14) 。甲状腺疾病可表现为月经周期不规则。雄激素过多症的女性应排除非典型先天性肾上腺皮质增生,因为在雄激素过多的患者中有1.5-6.8%的人患有此症(15,16) 。在遇到闭经、男性化或体检发现与PCOS不相关,如近端肌肉无力(库欣综合征),或前额突出(肢端肥大症)的女性时,应考虑和排除其他诊断(表4)(16 &ndash;20Morse 278, Wange 279, Carmina 13, Nieman 281, Melamed 282)。

  价值观和偏好

  在基于循证的诊断标准出现之前,我们一直依赖于上述美国国立卫生研究院专家组的推荐。特定表型特征的存在可能导致不同的风险和合并症。例如,雄激素过多症可能与代谢异常密切相关,而月经不规则及PCO形态可能与不育密切相关。当解释已发表的研究时,临床医生应注意进行研究时可能采用的是与他们不同的标准。该委员会指出,围初潮时期或围绝经期女性诊断PCOS存在困难,因为闭经和月经稀发是生殖成熟和衰老的自然阶段,循环中的雄激素和卵巢形态也发生改变。因此,对于这些群体PCOS的诊断我们进行分开讨论。最后,因为存在遗传因素对PCOS起作用的证据并且男性和女性亲属中生殖和代谢异常存在家族聚集性,应采集详细的家族史并对一级亲属进行进一步筛查。

  青少年PCOS的诊断

  我们建议在月经稀发持续存在的情况下,具有雄激素增多症的临床和/或生化表现(排除其他高雄的疾病后)可诊断青少年PCOS。无排卵症状和多囊样卵巢的形态学改变不足以诊断青少年PCOS,因为他们可能是生殖成熟过程中的常见表现。

  证据

  所有的PCOS诊断标准均来自成人(表1),而不是青少年。此外,青少年的正常生理可能类似多囊卵巢综合征的症状。在正常成熟过程中月经初潮后月经稀发是常见现象,这于青少年PCOS的表现没有特殊。初潮后第一年内无排卵周期占月经周期的85%,第三年占59%,第六年占25%。无排卵性周期与较高的血清雄激素和LH水平相关(21) 。约三分之二的青少年多囊卵巢综合征患者有月经症状,而三分之一的人其月经症状为主要症状,从原发闭经到反复功能失调性出血(22) 。因此将持续的月经稀发或闭经作为PCOS的早期临床症状是合适的,特别是月经初潮后持续2年存在(23)

  痤疮是青少年暂时存在但常见的表现;因此,它不应该单独被用于定义青少年雄激素过多症(25) 。多毛症可能发展缓慢,因此青少年的多毛症状较成人轻,归因于雄激素过多症的短时间暴露。然而,一项研究显示多毛症是约60%的青少年的主要症状(27)并且可能提示青少年PCOS(28) 。Ferriman-Gallwey多毛评分仅仅是高加索成人的标准,并且可能在青少年中具有较低的切点(29) 。雄激素性脱发尚未在青少年中进行研究,在诊断PCOS时应谨慎对待(25)

  目前尚缺乏正常青少年成熟过程中雄激素水平的正常范围(30) ,亦缺乏T测定的标准化(31) 。此外,高雄激素血症似乎可因肥胖而加重,因为整个青少年有相当大比例肥胖的女孩的雄激素水平较体重正常女孩升高(32) 。青少年高雄激素血症可能与日后的不育相关(33) 。在合适的青少年雄激素水平确定之前可使用成人的临界值。

  最后,鹿特丹的超声PCO 标准不适用于青少年。在青少年中推荐经阴道超声检查卵巢面临实践中和道德上的问题。经腹超声检查,在评价卵巢上受限,对于肥胖的病人技术上不够准确,对于青少年PCOS也存在同样的问题(34) 。此外,多卵泡卵巢是正常青少年的特征,会伴随规则的月经周期消退(35) ,所以难以区分于PCO形态(20) 。抗苗勒管激素水平增高可能会作为这类人群PCO的非侵入性筛查手段或诊断方法,但目前没有明确定义的临界值(36,37)

  总之,青少年PCOS的诊断应基于一个完整的画面,包括在月经稀发的情况下,存在雄激素过多的临床症状和体征,雄激素水平增高且排除了其他高雄激素血症的原因。

  价值观和偏好

  在制定这条建议的过程中,该委员会承认青少年多囊卵巢综合征的诊断没有制定成人标准那么简单。应高度意识到需要对具有PCOS症状和体征的青少年启动全面的医疗和实验室评估,包括多囊卵巢综合征家族史。直到有更高质量的证据出现,这一建议具有重要的价值,将有助于青少年PCOS的早期诊断以及时开始治疗,以免误诊带来相应危害和负担。

  围绝经期和绝经期PCOS的诊断

  尽管目前没有围绝经期和绝经期妇女PCOS的诊断标准,但是我们建议可依据有充分证据的育龄期长期月经稀发病史和雄激素增多症病史作出多囊卵巢综合征的初步诊断。超声下PCO形态学改变的存在将提供额外的支持证据,尽管这在绝经后妇女中很少出现。

  证据

  虽然PCOS从围绝经期进入更年期的自然史研究甚少,但该综合征的许多方面在这个时期会得到改善。患PCOS和不患该病的女性的卵巢大小,卵泡计数和抗苗勒管激素水平(窦状卵泡数目的标志)都伴随正常衰老过程而减少(38-40) 。但是PCOS女性比正常女性卵巢体积的缩小和卵泡数目的下降可能会更少(39,41,42)。虽然支持血清睾酮的下降与更年期过渡本身相关的证据很少(43) ,但是患PCOS和不患该病的女性其雄激素水平随着年龄的增加均下降(在20岁和40岁之间血清睾酮下降50%)(43-45) ,有报道认为PCOS患者月经频发的症状也得到改善(46,47)

  绝经后妇女PCOS的诊断比青少年更困难。目前没有可用于诊断的与年龄相关的睾酮临界值。此外,用于诊断女性高雄激素血症的T测定方法不精确(31) ,即使是利用串联质谱技术来测定(48) 。不过,有支持的研究表明,有不规则月经史的PCOS女性的围绝经期和绝经后的母亲往往有PCOS的特征以及代谢异常,这意味着PCOS表型方面可能会随着年龄的增长而持续存在(49) 。绝经后女性有非常高的T水平和/或男性化可能提示存在产生雄激素的肿瘤。

  价值观和偏好

  我们认识到绝经后妇女PCOS的诊断存在困难,但觉得一个没有早期症状的女性在围绝经期或更年期发生PCOS是不太可能的。我们认识到少有前瞻性研究记录了PCOS女性随着年龄增长的卵巢功能的自然史。

  二、PCOS相关问题和评价

  皮肤表现

  我们推荐体格检查时应记录PCOS的皮肤表现:终毛生长情况(参见多毛症指南,参考文献1)、痤疮、脱发、黑棘皮病和皮赘。

  证据

  高雄激素血症的主要临床表现包括:多毛,痤疮和高雄激素性脱发。皮肤问题的病史应评估发病年龄、进展速度、既往的长期治疗(包括合成试剂)、治疗中或体重波动中的任何变化,以及相对于其他家族成员的皮肤症状的性质。在极少数情况下,可能会发生男性型脱发、肌肉强壮、声音低沉或阴蒂增大,提示男性化雄激素水平和可能潜在的卵巢或肾上腺肿瘤或严重的胰岛素抵抗状态(9,50) 。值得注意的是,在肥胖、胰岛素抵抗的PCOS女性,黑棘皮征这种皮赘是经常存在的(51)

  多毛症

  多毛症在一般人群中的患病率根据种族和地理位置的差异波动在5-15%之间(9) 。在对患者的临床高雄激素血症的大型研究中,950例患者中的72.1%被诊断为多囊卵巢综合征(16) 。因此,PCOS是多毛症的主要病因,但多毛的存在并不能完全预测排卵障碍。总的来说,多毛症在大约65-75%的PCOS患者中存在(虽然在亚洲人群中患病率低)(15,52) 。多毛症可能预测PCOS的代谢后遗症(53)或不育治疗中不能受孕(54) 。多毛症在腹部肥胖患者中表现更为严重(9) 。目视评估多毛症的最常见的方法仍然是改良Ferriman-Gallwey评分(1,55)

  痤疮和脱发

  痤疮是PCOS女性的常见症状,尤其是在青少年时期,且患病率差异较大(14-25%),差异与种族和病人年龄有关(56) 。痤疮与多毛症在PCOS中的联合患病率仍然不好界定,虽然有临床证据表明,这些特征中的任何一项的患病率都比两者联合的患病率高(57) 。雄激素性脱发可以通过熟知的主观方法,如Ludwig评分(58)进行分级。雄激素性脱发较少见并且出现较晚,但它仍然是伴有显著病理心理合并症的令人苦恼的症状(9) 。它可能与多毛和痤疮有关,虽然与生化高雄激素血症的生化改变无明显相关性。一些研究已经表明雄激素性脱发与代谢综合征(59)和胰岛素抵抗(IR)(60,61)相关。一些研究发现,与多毛症相比,痤疮和雄激素性脱发不是PCOS患者高雄激素血症的良好标志(53,62)

  价值观和偏好

  评价PCOS女性的多毛,痤疮,脱发依赖于仔细分级,但都是主观的评价。我们识别这些特别应激的症状存在一定的意义,即使它们与客观发现不相关。脱发和痤疮可能与高雄激素血症相关且令人苦恼;因此,对HCs治疗无反应的脱发和痤疮病例,我们的选择是记录并考虑咨询皮肤科医生,并确定他们是否与其他病因相关。目前仍需要更多的研究来量化高雄激素血症皮肤表现和心血管疾病之间的关系。

  不育症

  PCOS女性无排卵和不育的风险增加;不存在无排卵的情况下,不孕不育的风险不确定。对于所有试图生育的PCOS患者,我们推荐使用月经史来筛查排卵状态。

  我们推荐女方患有PCOS的夫妻应排除无排卵以外的不孕不育的原因。

  证据

  不育是Stein 和 Leventhal描述的多囊卵巢综合征的最初症状之一(63) ,是一种常见的症状(64) 。在一个大系列PCOS女性研究中,接近50%的人有原发性不育和25%的人有继发性不育(65) 。以人口为基础的研究表明,无排卵性不育(包含PCOS)很常见,约占病例的25%-40%(65,66) 。此外,PCOS估计是排卵功能障碍的最常见原因,占排卵障碍的70-90%(67) 。长时间无排卵可能与不育风险增加有关(68) 。在一项随机分配受试者至安慰剂组或曲格列酮组的多中心试验中,安慰剂组PCOS女性每月自发排卵的概率约32%(69) 。尽管如此,瑞典PCOS妇女一生的生殖力与对照组相似,几乎四分之三的PCOS妇女自然受孕(70)

  有些月经史正常的PCOS女性仍可能无排卵,黄体中期血清孕酮作为额外的筛选试验可能有帮助。虽然不育的主要机制为稀发排卵或无排卵,但仍存在其他的潜在因素,包括卵母细胞的反应能力下降(71,72)和阻碍植入的子宫内膜改变(73,74) 。与PCOS相关的其他原因如肥胖症也与低生育力和延迟受孕相关(75) 。也须考虑男性因素不孕或输卵管阻塞(PCOS的一项研究发现,严重的少精液症患病率达10%及双侧输卵管阻塞患病率达5%)(76)

  价值观和偏好

  在提出这项建议时,我们强调PCOS及排卵功能障碍的女性不育的负担整体增加,虽然有可能自发受孕,并且随着月经频率的改善和年龄增加而提高。PCOS女性的生育自然史和无排卵功能障碍的较轻表型的影响仍不能被很好地理解或描述。

  妊娠并发症

  由于PCOS女性因肥胖而加重的妊娠并发症的风险增加(妊娠糖尿病、早产、先兆子痫),我们推荐孕前评估体质指数(BMI),血压和口服葡萄糖耐量试验。

  证据

  越来越多的证据表明PCOS预示着不良的妊娠结局。混杂因素包括诱导排卵所致的医源性多胎妊娠,不育治疗本身造成的妊娠并发症较多,PCOS妇女中肥胖比率较高。一些研究表明PCOS妇女早期妊娠丢失增加(77,78) 。一项关于患有和不患有PCOS女性的IVF 结局比较的荟萃分析研究表明,两组间的流产率无显著差异(比值比[OR]为1.0;95%可信区间[CI],0.5-1.8)(79)

  PCOS和妊娠期糖尿病之间的关系最初由回顾性资料提出(80) 。一项包括99 名PCOS患者和737名对照组的研究指出:PCOS组妊娠糖尿病比例较高,但它很大程度上是由于PCOS组肥胖的发病率较高所致(81,82) 。相对而言,一项考虑了诸如 BMI等混杂因素的荟萃分析表明PCOS并不增加妊娠期糖尿病和高血压风险(83) 。该荟萃分析结果显示单胎早产(小于37周妊娠)和PCOS之间(OR:1.75,95%CI:1.16-2.62)以及PCOS与先兆子痫之间(OR:3.47; 95% CI:1.95-6.17)的相关性小但有显著意义。大多数研究报告的PCOS妊娠与高血压或先兆子痫之间的关联很小并难以控制且显示不同的结果(82) 。最大的研究之一显示当控制了未生育因素后(PCOS患者中更常见),与对照组(n=737)相比,PCOS(n=99)不是先兆子痫有效的预测因素(81) 。虽然病例组和对照组之间的妊娠年龄只有很小的绝对差异,却增加了新生儿的发病率(83)

  价值观和偏好

  在制定这一建议时,我们认为当务之急应放在减少PCOS女性妊娠并发症总发病率增加上,如妊娠糖尿病,先兆子痫和早产。无论这些增加的风险是由于PCOS本身还是由于与PCOS相关的特征如胰岛素抵抗或肥胖,都需要进一步研究。

  胎儿起源

  宫内因素对PCOS发生的影响尚无定论。我们认为没有特异的干预措施来预防PCOS患者的后代发生PCOS。

  证据

  非人灵长类动物模型和绵羊模型表明,子宫内的雄激素暴露可能促使胎儿在之后的成年生活中表达PCOS特有特征(84- 86)。人类研究的数据有限,但有证据表明患有典型的肾上腺皮质增生的女孩或母亲患有男性化肿瘤的女孩在胎儿时期受到雄激素的影响(87,88) 。PCOS孕妇的雄激素水平可能会增加(89) 。然而,一项涉及2900名孕妇的澳大利亚研究表明妊娠18-34周之间睾酮水平与244名年龄14-17岁之间女性后代的PCOS发病之间没有关系。PCOS女性妊娠期间的睾酮水平与结局之间的关系仍然需要使用精确的检测方法来确定。

  有证据表明人类心血管疾病与子宫内事件相关。胎儿宫内生长受限与冠状动脉心脏疾病、高血压、2型糖尿病增加有关,这为成人疾病的胎儿起源提供证据(91) 。有限的数据表明,胎儿宫内生长受限可能与某些人群PCOS的后续发展相关(92) 。此外,部分小于胎龄儿女孩存在发生肾上腺功能早熟、胰岛素抵抗或PCOS的风险(93,94) ,虽然这在欧洲北部纵向的以人口为基础的研究中并没有得到证实(95) 。现有数据支持产后体重快速增加和随后的肥胖可加重代谢异常和PCOS症状这一观点(94,96-98)

  子宫内膜癌

  PCOS女性具有子宫内膜癌发生相关的多个高危因素,包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和异常子宫出血。但是,我们不建议常规采用超声筛查PCOS妇女的子宫内膜厚度。

  证据

  早在1949年即首次描述了PCOS和子宫内膜癌之间的关系(99) 。目前仍少有足够大的队列研究来充分评估PCOS患者子宫内膜癌的风险。在英国PCOS女性的长期随访研究中,提供了319名PCOS患者和1060名对照组妇女长达31年的子宫内膜癌的发病率数据。PCOS妇女并没有更高的全因死亡率,但是发生子宫内膜癌的相对危险度(RR)增加了3.5(100) 。最近的一项评估PCOS和子宫内膜癌之间关系的荟萃分析表明,PCOS女性发生子宫内膜癌的风险增加(RR =2.7,95%CI,1.0-7.29)(101) ,并通过随后的系统性综述确认风险增加3倍(102)

  子宫内膜癌流行病学中的几个因素与PCOS相关。年轻的子宫内膜癌患者更可能是未产妇和不孕症患者,多毛症的比例较高并且月经稀发的机率稍高(103) 。在PCOS患者中常见的肥胖和2型糖尿病亦是子宫内膜癌的危险因素(104-107) 。有这些危险因素的女性,低体力活动评分进一步增加了癌症的风险(108)

  目前没有数据支持无症状妇女进行常规子宫内膜活检(109)或子宫内膜超声筛查(110) 。无异常出血妇女进行超声筛查来诊断宫腔内病变的诊断准确度低(110,111) 。美国癌症协会推荐对子宫内膜癌平均风险或风险增加(Lynch综合征除外)的女性不进行常规子宫内膜癌筛查,但应劝告女性报告意外出血和点滴出血。

  价值观和偏好

  制定这一推荐主要是为了提高大家对于PCOS女性子宫内膜癌风险的意识,尤其是那些有异常子宫出血、闭经时间延长、糖尿病和/或肥胖的患者,我们认为应侧重子宫内膜癌发生所带来的后果,这种侧重可抵消现有的与PCOS无关的有限数据。

  肥胖

  肥胖增加,尤其是腹部肥胖与高雄激素血症和代谢风险增加相关(见心血管疾病预防指南,参考文献2)。因此,我们推荐通过体重指数的计算和腰围的测量来筛查PCOS青少年和妇女的肥胖症。

  证据

  PCOS患者肥胖的发病率

  世界范围内肥胖的患病率差异较大;然而,肥胖比例背景明显不同(30-70%)的不同国家的研究已经取得了PCOS患病率相似的肥胖比例(52,113) 。虽然有研究报道体重指数增加的PCOS的患病率较稳定且无明显上升趋势(114) ,但是PCOS的发病率与肥胖的日益流行是否相平行仍不确定。肥胖也可能在PCOS患者的家庭中聚集(97,115) ,专科门诊的治疗偏倚也可能提高PCOS与肥胖的相关性(116)

  肥胖对PCOS表型的影响

  全身性肥胖和腹型肥胖,尤其是后者可导致相对的高雄激素血症,其特点是SHBG水平降低及传递到靶组织的生物利用的雄激素增加(117,118) 。腹型肥胖还与睾酮的生产速率增加和脱氢表雄酮和雄烯二酮的非SHBG结合雄激素生产速率增加相关(119) 。PCOS中雌激素水平,特别是雌酮水平也增高(120)

  当超重发病在青少年而不是婴儿期时,月经紊乱较常见(121) 。相对正常体重的女性,超重和肥胖PCOS成年女性月经异常和慢性无排卵更常见(118) 。肥胖的PCOS患者对药物促排卵治疗如克罗米芬、促性腺激素或促性腺激素释放激素类似物反应迟钝且妊娠率较低(54,68,122)

  肥胖会增加代谢综合征、糖耐量异常/糖尿病(DM)、血脂异常和胰岛素抵抗的危险(118119,123-128)。纵向研究显示,胰岛素抵抗可能会随时间进一步加重(125) 。因此,肥胖的负面影响可能超过PCOS本身的影响。

  价值观和偏好

  在制定这一建议时,委员会认为超重和肥胖可能对PCOS的早期发展和临床表现有着重要的影响(93,129,130) 。自青少年到绝经后,肥胖的程度和分布可能会发生改变,我们应对这些变化进行监测。

  抑郁症

  我们建议通过病史筛查PCOS妇女和青少年的抑郁和焦虑,如果确诊则提供适当的转诊和/或治疗。

  证据

  较小的以社区和病人为基础的观察性病例对照研究证明PCOS女性中抑郁症的发病率增加。PCOS女性与非BMI相匹配的对照组相比,自测问卷调查表明其抑郁症状的比率增加(131-133) 。同样,在直接精神科访谈研究中,与对照组相比,PCOS女性重度抑郁发作和复发性抑郁症的终生发病率较高(OR:3.8,95%CI:1.5-8.7,P = 0.001),企图自杀的病史是对照组的7倍(134) 。在一项检测抑郁评分变化的纵向研究中,随访1~2年期间抑郁症的发病率是19%(135) 。PCOS女性抑郁症和抑郁症状的发病率增加似乎与肥胖、雄激素水平、多毛症、痤疮、不育无关(131-133,135-137) 。因此,使用不同患者分组和识别方法的抑郁症研究均证明PCOS女性抑郁症的发病率增加(138)

  使用精神科访谈方法的基于社区和诊所的病例对照研究表明PCOS女性焦虑和恐慌症的比例增高(134,137,139) 。此外,进食障碍亦多见于PCOS患者(OR:6.4,95%CI:1.3-31; P = 0.01) (132)包括暴饮暴食(12.6  vs 1.9%; P <0.01)(133)。虽然抑郁症或焦虑病史可能存在于许多PCOS妇女和青少年中,对于那些没有事先诊断的患者,使用双项调查问卷如PHQ-2可能有助于在诊所进行简单的筛选(140) 。对于那些确定患有抑郁症或焦虑的患者,应作进一步治疗。

  睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

  我们建议对超重/肥胖的PCOS青少年和妇女提示OSA的症状进行筛查,在识别症状后,使用多导睡眠监测进行确诊。如果确诊OSA,患者应转诊至提供适当治疗的机构。

  证据

  PCOS女性发生OSA的概率与男性相等或更高。OSA的高患病率被认为是高雄激素血症(PCOS的定义特征)和肥胖的作用(PCOS患者中常见)(141,142),但这些因素本身并不能完全解释这一发现。即使控制了体重指数后,PCOS患者发生睡眠呼吸障碍的可能是对照组的30多倍,而白天嗜睡的可能是对照组的9倍(141) 。服用口服避孕药PCOS女性不太可能有睡眠呼吸障碍(141) ,这与采用激素替代(143)治疗的绝经后妇女发生睡眠呼吸紊乱可能性较低是一致的。最后,与体重匹配的对照组相比,PCOS女性平均呼吸暂停低通气指数显著升高(22.56.0 vs 6.71.7;P 小于 0.01),在快速动眼睡眠期差异最明显(41.37.5  vs 13.5 3.3; P 小于 0.01)(143) 。因此,由肥胖所赋予的风险不足以解释睡眠呼吸障碍在PCOS中的高患病率,这表明肯定有额外因素的参与。

  PCOS患者OSA的持续正压通气治疗证实体重指数控制后胰岛素抵抗能得到适当的改善(P =0.013)(144) 。在年轻肥胖的PCOS患者,OSA的成功治疗改善胰岛素敏感性,降低交感神经的输出并降低舒张压。这些有益的影响的强度是由使用持续正压通气的小时数和肥胖程度调节的。

  以病史和体查或问卷调查为基础来诊断睡眠异常存在困难。应在合适的经评审认证的标准睡眠实验室实施多导睡眠监测。睡眠呼吸障碍/OSA治疗上的解释和推荐应该由委员会认证的睡眠医学专家提供。

  非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)

  我们建议应意识到NAFLD和NASH的可能性,但不推荐进行常规筛查。

  证据

  非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的特点是过多的脂肪堆积在肝脏(脂肪变性),而非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是NAFLD的一个亚群,其中脂肪肝与肝细胞损伤和炎症共同存在(排除肝脏疾病的其他原因(病毒、自身免疫、遗传、饮酒等))。原发NAFLD/ NASH通常与胰岛素抵抗和它的表型的表现相关(145) 。普通人群中超声证实的NAFLD的患病率为15-30%(146) 。与PCOS有关的风险因素包括年龄增加、种族和代谢功能障碍(肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病)。因为很多PCOS女性有代谢功能障碍,PCOS与脂肪肝相关并不奇怪,但现有的文献,特别是关于NASH的风险的文献仍不完善(147) 。临床研究报告NAFLD在人群中的患病率为15-60%,这取决于用于定义肝损伤的标准(血清丙氨酸氨基转移酶增加或超声)及是否存在肥胖和种族的差别(147-153) 。雄激素过多是否参与PCOS女性NAFLD的病理生理机制仍不清楚(153-155) 。因此,有PCOS和代谢危险因素和/或IR的女性应使用肝功能不全的血清标志物进行筛查。如果血清标志物升高,可考虑通过超声进行肝纤维化的无创定量检查和肝活检(156)

  价值观和偏好

  在制定这一推荐时,我们认为应侧重于识别伴有胰岛素抵抗和/或代谢综合征的PCOS女性这个潜在的严重并发症。然而,目前对于NAFLD没有简单可靠的筛选试验,因为血清转氨酶升高敏感性和特异性低。我们也相信,与能鉴别和应用NASH可靠的标志物的胃肠病专家和肝病专家共同调查NAFLD的实际患病率应该是形成未来的推荐的研究重点。最后,目前没有获得批准的用于治疗NAFLD的药物,但认为生活方式治疗、胰岛素敏化剂和抗氧化剂可能有益于治疗。

  型糖尿病(T2DM)

  我们推荐对患有PCOS的青少年和成人女性使用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(使用75克口服葡萄糖负荷试验测定空腹和2小时血糖水平)来筛查糖耐量受损(IGT)和2型糖尿病,因为他们是这些异常状态的高风险人群。如果患者不能或不愿完成OGTT,可考虑进行血红蛋白A1c(糖化血红蛋白,HgbA1c)检测。建议每3-5年进行重复筛查,如果出现如中央肥胖,大幅体重增加,和/或糖尿病症状发展等诸如此类的临床表现则应进行更频繁的重复筛查。

  证据

  患PCOS的青少年和成年女性IGT和2型糖尿病风险增加(125,126,157) 。PCOS的诊断使发生糖尿病风险增加5~10倍(125,126,157) 。美国妇女和青少年PCOS患者中糖耐量异常总患病率为30-35%,2型糖尿病总患病率为3-10%。非肥胖PCOS患者IGT的患病率为10-15%,2型糖尿病的患病率为1-2%(125,126,157) 。有限的研究表明测量糖化血红蛋白来检测IGT的灵敏度低(158,159) 。那些合并2型糖尿病的患者的一级亲属中2型糖尿病发病率较高,从而认为家族史是一个重要的危险因素。多个研究也显示随访过程中糖耐量进一步受损(126,158,160)

  因为PCOS患者IGT和T2DM的风险较高,所以几个科研机构都推荐对患者进行周期筛查来识别糖耐量的早期异常,但目前仍未确定筛查的间隔时间(161- 163)

  价值观和偏好

  在制定这一推荐时,委员会认为PCOS和糖尿病密切相关的证据是强有力的,并认为通过早期诊断和治疗来降低IGT/糖尿病的发病率远远超过筛查带来的任何不可预见的伤害或负担。由于IGT和女性心血管疾病之间相关性可能增加(164,165) ,并且有可能在怀孕前识别出妊娠期糖尿病的高危妇女,所以我们推荐进行口服葡萄糖耐量试验而不是HgbA1c。 PCOS和IGT女性在怀孕早期就处于发生妊娠期糖尿病的高风险(166) ,但目前没有足够的数据推荐PCOS女性进行妊娠期糖尿病的早期筛查。由于缺乏复筛的理想时期的证据,我们主观上推荐3-5年进行复筛。

  心血管疾病风险

  我们推荐患有PCOS的青少年和妇女应进行以下心血管疾病危险因素(表5)的筛查:早发心血管疾病家族史、吸烟、IGT/2型糖尿病、高血压、血脂异常、OSA、肥胖(特别是腹部脂肪增加)。

  证据

  雄激素过多和多囊卵巢综合征学会的成员进行了一项系统分析并发表了关于PCOS女性心血管风险评估和预防心血管疾病的共识声明(167) (表5)。除了甘油三酯升高和高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇降低外,PCOS女性的低密度脂蛋白(LDL)-胆固醇和非HDL-胆固醇水平也较高,且与体重指数无关(117,167) 。 PCOS患者应该在每次就诊时测量BMI与血压(如果不肥胖,应考虑测量腰围;&ge;36英寸是不正常的),并在PCOS诊断时,进一步检测全面的空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酯)。

  尽管对于高血压的结论并不一致,但PCOS女性似乎有发生高血压的风险,至少在后期生活中有高血压的风险(168-170) 。虽然在许多研究中PCOS患者收缩压和舒张压均正常(168-171) ,但在其他研究中,与对照组相比,PCOS患者平均动脉压和动态收缩压升高(172) 。此外,平均动脉血压夜间下降幅度更大,这一发现在PCOS肥胖青少年中也得到了证实(171,173)

  使用不同的技术证实了PCOS患者存在早期冠状动脉和其他血管疾病的解剖学证据。研究发现与年龄匹配的对照组妇女相比,PCOS患者中风和心肌梗死的独立预测因子&mdash;颈动脉内膜中层厚度增加。与对照组相比,PCOS患者中动脉粥样硬化的另一个标志:冠状动脉钙化也更常见,即使在调整了年龄和BMI的影响后(175-177) 。超声心动图显示PCOS组和对照组在心脏解剖和功能上均存在差异,包括左心房增大、左心室质量指数增加、左室射血分数降低(178)和舒张功能障碍(179,180) 。值得注意的是左心室质量指数与IR的程度呈线性相关(178)

  部分但不是全部的研究(181-183)显示PCOS患者血管内皮功能受损,这反映在肱动脉对充血的反应性降低(184,185)及血管的顺应性下降,并与肥胖、IR、总睾酮或总胆固醇无关(186) 。通过胰岛素降低药物或通过减肥减弱胰岛素抵抗后,血管内皮功能将得到改善(187-190) 。研究人群的异质性可能导致研究结果之间的差异。

  尽管PCOS患者心血管危险因素的患病率增加,但纵向研究有限,且研究规模太小不足以检测心血管事件发生率中的差异(191) 。然而,流行病学资料一致指出有PCOS特征的女性心血管风险增加。护士健康研究指出有月经周期不规则病史的女性冠状动脉心脏疾病的校正RR为1.53(95%CI:1.24-1.90)(192) 。此外,基于妇女健康研究数据库中的数据进行的一项病例对照研究发现,发生心血管事件的女性SHBG水平较低和游离雄激素指数增高(193) 。在评估疑似缺血的绝经后妇女中,PCOS的临床特点与血管造影冠状动脉疾病增多和无心血管事件生存恶化相关。

  价值观和偏好

  我们承认目前缺乏能确定PCOS女性心血管事件的概率和开始年龄的研究;因此,我们的重点是心血管疾病的危险因素。但是,这些未必等同于心血管事件或死亡率。

  激素类避孕药(HCs):适应症和筛选

  我们推荐HCs(如口服避孕药,贴片或阴道环)作为PCOS月经异常和多毛/痤疮的一线治疗(可同时处理这两个问题,见参考文献1:多毛症指南,推荐2.1.1)。

  我们推荐通过已建立标准(见表6和参考文献3)来筛选HC使用禁忌。对于PCOS女性,我们不认为任何一种HC组分强于另一种。

  证据

  在PCOS女性中,HCs中的孕激素抑制了LH水平和卵巢雄激素的产生,而其中的雌激素增加性激素结合球蛋白,从而减少雄激素的生物利用。此外,由于孕激素对雄激素受体的拮抗作用和/或5a还原酶活性的抑制作用,使某些孕激素具有抗雄激素性质(195) ,这些都导致了对特殊制剂提高效力的需求却缺乏1级临床试验证据的支持。口服与非口服HC的选择(即贴片或阴道环)是不确定的,制剂不同和口服避孕药中孕激素的不同导致其风险收益比可能不同。有一些证据表明长周期HCs(与周期治疗相比)的激素抑制作用更强并防止未服药期间卵巢功能的反弹(196)

  HCs、胰岛素敏感性和葡萄糖耐量

  HCs对PCOS女性糖代谢的影响仍然存在疑问,因为现有的研究规模小,时间短且用来评估终点的方法不同。目前的研究,主要是健康妇女的横断面研究,发现HC在使用过程中胰岛素敏感性下降和对葡萄糖负荷的葡萄糖反应上升,虽然这些结果因雌激素剂量不同和使用的孕激素的类型不同而变化(197-202)。HC制剂中所含的的孕激素的残余雄激素活性比炔雌醇的剂量对葡萄糖代谢的影响要大(203-207) 。一些研究发现HCs对肥胖PCOS患者的糖耐量有不利影响,对瘦的PCOS患者没有不利影响(208-210) ,但我们的系统评价并没有证实这一点(211)

  目前没有可用于评估HCs对非糖尿病和糖尿病的PCOS女性的葡萄糖耐受性远期疗效的数据。一项Cochrane meta分析得出结论:HCs对糖耐量没有显著效果,虽然这个结论是基于有限且低质量的证据得出(203) 。另一方面,在健康妇女中进行的长期研究带来了一定的希望,因为使用HC没有使普通人群(202)和有妊娠期糖尿病病史的女性人群(205,206) 2型糖尿病的发病率增加,并与1型糖尿病女性的并发症风险增加无关(205) 。因此,美国糖尿病协会与美国疾病控制和预防中心(CDC)认为HCs不是患有糖尿病而无血管并发症妇女的禁忌症(3,212)

  HCs和脂类

  与葡萄糖代谢类似,HCs对脂质平衡的影响似乎与所使用的制剂相关。当雌激素活性占优势时,HDL-胆固醇增加和LDL-胆固醇水平降低,而当雄激素活性增高时结果相反(198,202,205,213-215) 。然而,脂质似乎对孕激素的残余雄激素活性较不敏感(198,213,216-218) 。HCs增加HDL-胆固醇水平的能力对PCOS最有利且是最有希望的代谢影响,并且可以战胜对甘油三酯和LDL-胆固醇的负面影响,因为低水平HDL-胆固醇可能是PCOS和代谢综合征之间的关键环节(208,219-223)

  HCs和体重

  HCs对体重和脂肪分布的影响在健康妇女和PCOS妇女之间相似。特别是BMI和腰围与臀围的比例是不变的(209,211,220,224-226)或偶尔升高,与共存的肥胖无关。

  价值观和偏好

  在评估PCOS女性HC治疗的利益和风险时,我们认为对未经治疗的月经异常的担忧和与无排卵性出血、多毛症相关的生活质量是主要的考虑因素。筛查推荐遵循目前世界卫生组织和疾病预防控制中心医疗资格准则(表6)(3,228) 。在制定这些推荐时,委员会强烈认为需进行更大的对照研究来评估PCOS妇女长期使用HC的风险,特别是存在肥胖、IR和血脂紊乱的情况下。目前没有足够的数据说明PCOS女性是否对特定的HC制剂的血栓栓塞风险增加,尽管不同制剂在普通人群中的血栓栓塞风险不同。没有足够的数据来确定HCs治疗的最佳持续时间。有严重多毛症或激素类避孕药禁忌的女性可能需要其他治疗,如抗雄激素药物(安体舒通,氟他胺,非那雄胺等)或机械脱毛(激光,电解等)(见参考文献1中的多毛症指南)。

  运动在生活方式治疗中的作用

  我们建议对超重和肥胖的多囊卵巢综合征患者使用运动疗法。虽然没有PCOS运动疗法的大型随机试验,但是在普通人群中,运动疗法单独使用或与饮食干预相结合均能减轻体重并减少心血管危险因素和糖尿病的风险。

  证据

  人们认为由运动时最大耗氧量来计量的心血管健康是心血管疾病死亡率的一个独立预测因素(229) 。即使在调整了年龄、吸烟、胆固醇测定、糖尿病、高血压和心血管疾病家族史之后这种预测效果仍然显著。总体而言,普通人群种存在有力的证据证实锻炼可提高代谢状态从而降低了糖尿病的危险(230) 。每天三十分钟中等强度的体力活动能有效地减少代谢综合征和糖尿病的发生(231,232) 。针对PCOS妇女的运动疗法的研究较少,而且没有可用的大型随机试验(233) ,但存在减轻体重以改善排卵和降低胰岛素抵抗的建议(234-239) (Orio 283, Thomson 284, Steves vic 285, Moro 286, Thomson 219, Palmba 252)。

  价值观和偏好

  尽管运动在PCOS方面的证据有限,也缺乏用于综述的对照试验,但我们仍然认为运动对改善代谢性疾病的好处足以支持该推荐。

  减轻体重在生活方式治疗中的作用

  我们建议超重或肥胖的PCOS青青春女孩和妇女的减重策略以热量限制饮食开始(没有证据表明某种饮食类型更有优势)。减轻体重可能对生殖和代谢功能失调有利。减轻体重可能不足以作为体重正常的PCOS妇女的治疗方式。

  证据

  减轻体重通常被推荐作为肥胖的PCOS患者的一线治疗方案。 PCOS的减重可以通过改变生活方式、使用减肥药物和减肥手术来实现(239-242) 。通过减肥手术(241)或长期饮食干预(242)实现持续的体重下降(达初始重量的61%)后进行的研究证明肥胖PCOS患者可实现高雄激素血症的正常化。然而,很少有数据证实减轻体重能改善多毛症(243,244) 。体重减少5-10%的部分女性可改善月经功能(243) ; 然而,没有可用的长期数据来评估月经周期改善的持续性,也没有数据评估减轻体重后的妊娠结局。从短期来看,虽然没有随机对照试验支持减轻体重可提高妊娠率,但一些小的非对照试验的数据证实减轻体重可以改善妊娠率并降低使用促排卵或其他生育治疗的需求(245,246) 。人们对减轻体重的反应是因人而异的;即使是类似的体重减轻,也不是所有的人都恢复排卵或改善月经(241,242,247,248) 。虽然所有的减肥方法都证实可改善PCOS的生殖和代谢状态,但是所有的方法都缺乏长期研究的文献。我们自己的meta分析表明减轻体重对多毛症和生育的影响很小,但一些代谢指标得以明显改善(主要是改善空腹血糖和胰岛素水平)(249,250)

  价值观和偏好

  总体而言,普通人群中的数据和我们PCOS患者meta分析的数据均支持生活方式改变对预防和治疗代谢功能障碍的作用。我们发现几乎没有证据支持生活方式改变作为不育症的治疗措施,虽然其他报告(251)和国家指南(252)发现有好处。我们认为缺乏这方面精心设计的研究从而无法证实可能存在额外的益处。尽管减轻体重改善PCOS本身的证据也相对缺乏,但我们推荐超重和肥胖患者改变生活方式。另外,PCOS女性经常锻炼身体和合理饮食来预防体重增加可能也有一些益处。

  二甲双胍的使用

  我们不建议二甲双胍作为皮肤症状、预防妊娠并发症、治疗肥胖的一线治疗&hellip;&hellip;

  我们推荐患有2型糖尿病或IGT的PCOS患者在生活方式调整失败后使用二甲双胍。对于不能耐受HCs的月经异常的PCOS患者,我们建议二甲双胍作为二线治疗。

  证据

  PCOS患者的多个合并症均建议使用二甲双胍。部分情况已在其他的指南中进行了讨论,包括多毛症(1) 、心血管疾病一级预防中的心血管危险因素的治疗及具有代谢风险的2型糖尿病患者的治疗(2)。我们认同二甲双胍不应该被用于多毛症的建议。二甲双胍的研究还缺乏足够的效力来研究痤疮(253,254) 。我们同意推荐生活方式治疗作为代谢风险增高的PCOS患者的一线治疗(2)

  在一些试验中,二甲双胍与减轻体重相关(76,230) ,但在我们的meta分析中未得到证实(211) 。一项系统评价和meta分析表明,与使用安慰剂相比,使用二甲双胍的PCOS患者体重明显减轻(255) 。绝对减重达2.7千克,相当于体重下降2.9%,与奥利司他治疗效果相似(256) 。然而,在用饮食和锻炼减重的患者中二甲双胍不进一步减轻体重(255,257) 。总体而言,当使用减重和生活方式的调整来治疗肥胖时,加入二甲双胍没有益处。因此,饮食和运动,而不是二甲双胍,应该是治疗肥胖PCOS患者的一线治疗。如果病人饮食和运动治疗失败,可考虑使用二甲双胍治疗。

  二甲双胍治疗期间一项最重要的临床结果是能改善月经周期(258)从而使二甲双胍可用来调理月经成为可能(258) 。系统评价和meta分析结果显示服用二甲双胍的女性排卵率得到改善(254) 。是否这样的排卵率足以预防子宫内膜癌仍不得而知。直接比较二甲双胍与口服避孕药的试验表明二甲双胍对月经周期的调节的疗效不如口服避孕药(208,259)

  对于IGT患者,以运动和饮食来改变生活方式可以将进展为2型糖尿病的概率降低58%,而使用二甲双胍可使概率降低31%(230) 。此外,这些优势持续至开始治疗后10年,改变生活方式降低34%的糖尿病发病率至而二甲双胍可降低18%(230) 。然而,严格的生活方式调整,而不是二甲双胍,是恢复IGT患者正常糖耐量的唯一治疗方案(230,260) 。PCOS和IGT患者的类似试验规模太小且研究时间短而不足以确定是否二甲双胍能预防2型糖尿病或使糖耐量恢复至正常(259,261) 。PCOS和IGT女性在生活方式调整失败时推荐使用二甲双胍来预防糖尿病。

  价值观和偏好

  委员会认为该推荐的重点应放在有效的治疗方法上。虽然预防2型糖尿病的首选治疗方法是饮食和生活方式调整,但有相当多的妇女这种治疗方法失败。虽然二甲双胍治疗产生治疗费用且有可能带来副作用,但委员会认为生活方式治疗失败的女性可选择二甲双胍治疗IGT。

  不育症的治疗

  我们推荐克罗米芬(或类似雌激素调节剂,如来曲唑)作为PCOS患者无排卵性不育的一线治疗。

  我们建议使用二甲双胍作为佐剂治疗不育以预防PCOS患者在接受体外受精(IVF)时发生卵巢过度刺激刺激综合征(OHSS)。

  证据

  多个大型的多中心临床试验已广泛研究克罗米芬和二甲双胍对PCOS患者不育症的治疗效果(76,262-265)。在几乎所有的这些试验中,克罗米芬比二甲双胍更能提高妊娠率并与注射促性腺素效果相当(266)。最近的一项以胰岛素增敏剂治疗PCOS不孕症的meta分析得出结论:&ldquo;使用二甲双胍来改善PCOS妇女生殖预后的作用有限&rdquo;(254) 。在这份综述中,二甲双胍无论是单独使用(合并OR:1.00;95%CI:0.16-6.39)还是与克罗米芬合用(合并OR:1.05;95%CI:0.75-1.47),均无提高活产率的证据(254) 。二甲双胍被推荐用于不育症的治疗部分原因是认为它与单卵泡排卵和多胎妊娠率低相关。虽然使用二甲双胍的多胎妊娠在这些试验中少见(&le;5%)(76,262-266) ,而使用克罗米芬多胎妊娠更常见(约5%),但没有一项试验足以检测两者之间多胎妊娠率存在差异。单独使用二甲双胍多胎妊娠减少的益处必须与妊娠率大幅降低和每次排卵生殖力降低相平衡(76)

  虽然目前累积的证据表明芳香化酶抑制剂治疗不育的风险/利益比不确定,但仍建议芳香酶抑制剂作为不育症治疗的一种口服药(267) 。最近由国立卫生研究院赞助的一项多中心双盲随机对照临床试验(共750例)已经完成,研究证实在PCOS患者无排卵性不育的治疗上,来曲唑治疗的活产率明显高于克罗米芬(两种药物的安全性和耐受性相似)(268) 。这些结果可能会改变本指南的后续修订对一线治疗的推荐。尽管对于来曲唑相对克罗米芬的致畸作用的担忧依然存在,但这项试验及其它出版物再次证实了它的安全性(269) 。这两种药物通过调节雌激素的作用进而受孕,比胰岛素增敏剂更有优势,进而强调这一类药物作为一线治疗药物。

  虽然二甲双胍在肥胖妇女中的治疗效果优于非肥胖妇女,但它作为一种辅助制剂在PCOS女性不育治疗上可能有一定的作用(74,267,270) 。二甲双胍的系统评价指出克罗米芬抵抗的妇女,二甲双胍加克罗米芬比单独使用克罗米芬的活产率更高(RR :6.4;95%CI:1.2-35);二甲双胍也比腹腔镜下卵巢打孔有更高的活产率(RR :1.6;95%CI:1.1-2.5)(271) 。此外,二甲双胍可以预防PCOS女性行IVF时接受促性腺激素治疗周期中卵巢过度刺激综合征的发生(249,272)

  PCOS妇女在妊娠期间日常使用二甲双胍是无证据支持的,尽管它可能有助于治疗妊娠期糖尿病(273) 。一项随机对照试验的meta分析证实二甲双胍对流产率没有影响(OR:0.89,95%CI:0.59-1.75;P =0.9)(238) 。一项大型的随机对照试验证实PCOS妇女在妊娠期间使用二甲双胍治疗,其先兆子痫、早产或妊娠期糖尿病的发生率没有差别(274) 。二甲双胍与胃肠道紊乱发生率较高有关,但不引起产妇或胎儿的严重不良影响(76,254,274)

  价值观和偏好

  委员会认识到使用来曲唑治疗PCOS患者的不育症很有前景。然而,我们认为,与所有最近的发现一样,将来曲唑列为不育症治疗的一线治疗药物需要对这一发现进行出版、消化、辩论并在其他研究中也得到证实。虽然存在结论不一致的系统评价,但委员会承认二甲双胍作为一种辅助制剂在PCOS女性不育治疗上可能有一定的益处。其他国家的指南比该指南更青睐二甲双胍(252) 。考虑到缺乏怀孕期间日常使用二甲双胍的益处,我们建议妊娠试验阳性时停用二甲双胍(当使用二甲双胍治疗PCOS来抵抗2型糖尿病时)。在一线口服药物治疗耐药(无排卵)或失败(尽管排卵但不受孕)时,推荐转诊至不育专科专家接受进一步的治疗。

  其他药物的使用

  我们建议不使用胰岛素增敏剂,如肌醇(由于缺乏益处)或噻唑烷二酮(出于安全问题的考虑)治疗PCOS。

  我们建议在更多研究证明了良好的风险收益比之前,不使用他汀类药物治疗PCOS的高雄激素血症和无排卵。但是,我们建议具有他汀类药物现有治疗指征的PCOS妇女使用他汀类药物治疗。

  证据

  虽然一项由制药公司赞助的大型II期研究为PCOS患者使用曲格列酮可改善生殖和代谢异常且呈剂量-反应性提供了证据(76) ,但缺乏后续PCOS患者使用噻唑烷二酮类药物的大型随机试验(254) 。无论是曲格列酮(肝毒性)还是罗格列酮(过量心血管事件)均被美国食品和药物管理局(FDA)撤出市场,而最近FDA顾问认为吡格列酮与膀胱癌相关。风险收益比可能不利于不育症,因为动物实验表明噻唑烷二酮类可能与流产相关(FDA妊娠用药分类为C类)。虽然目前没有关于D-手性肌醇治疗相关的严重不良事件,但仍需考虑到其药物制剂及证实其功效的证据有限(275)

  血脂异常包括循环低密度脂蛋白胆固醇升高,甾体性激素前体的生物合成增加在PCOS患者中多见。他汀类药物具有抑制羟甲基辅酶A还原酶从而导致胆固醇生成减少(从而降低胆固醇的循环浓度)等多重作用。此外,还有一些证据表明,使用他汀类药物可减少卵巢睾酮生成(276,277) 。产生这种效果的原因可能是,至少部分原因是因为抑制卵泡膜细胞的生长并降低雄烯二酮生成的前体物质的浓度(278) 。此外,他汀类药物似乎具有抗氧化性能。虽然已注意到此类药物可改善高雄激素血症,但PCOS患者中单独使用他汀类药物或与其他药物联合使用的临床试验数量有限,而且缺乏他汀类药物改善多囊卵巢综合征症状的确凿证据,(276,279-281) 。近期进一步的数据显示使用他汀类药物可能会增加发生2型糖尿病的风险(282)

  价值观和偏好

  目前在PCOS患者中使用较新的糖尿病药物如胰高血糖素样肽-1类似物或二肽基肽酶4抑制剂以改善胰岛素作用的研究数据较少。他汀类药物有潜在的严重副作用(肌病和肾功能损害),且多见于女性,而这些药物理论上有致畸作用(妊娠类别X),应谨慎考量其使用。直到另外的研究证实他汀类药物治疗对PCOS的其他方面有明确的风险收益比之前,他汀类药物只能应用于满足当前他汀类药物治疗适应症的PCOS女性。

  青少年PCOS的治疗

  我们建议HCs作为青少年疑似PCOS的一线治疗(如果治疗的目标是治疗痤疮,多毛症,或无排卵症状,或防止妊娠)。我们建议以减轻重量为目的的生活方式治疗(热量限制饮食和锻炼)应作为超重/肥胖的一线治疗。如果治疗目标是IGT/代谢综合征,我们建议二甲双胍作为一种可能的治疗方式。使用HC或二甲双胍的最佳持续时间尚未确定。

  对于初潮前期伴有高雄激素血症临床和生化证据的青春期提前发育的女孩(即,&ge;Tanner Ⅳ期乳房发育),我们建议开始使用HCs。

  证据

  青少年PCOS的治疗仍存在争议。许多人支持症状驱动治疗,而其他人则支持针对PCOS相关的潜在的生殖/内分泌和代谢异常的治疗(30) 。目前没有青少年PCOS足够有力的随机双盲安慰剂对照试验。治疗高雄激素血症和提供避孕这一双重目标促使HCs成为青少年PCOS的主要治疗措施(29,283,284) 。此外,月经正常和痤疮及多毛减少是对青少年最重要的益处(285) 。其中的一些症状还可以通过生活方式治疗和减轻体重来改善。

  然而,青春期早期开始使用HCs是有争议的,只有很少的数据可用于指导推荐。排除原发闭经的其他原因后,如果确诊雄激素过多症的病人已经有月经初潮且已经达到Tanner分期4-5的性成熟阶段可考虑使用HCs(286) 。青少年使用的最佳HC和合适的治疗持续时间仍不确定(287) 。联合HC治疗的持续时间较长可能使成人后出现雄激素增多症的体征的机会减少(23) 。一些学者建议持续使用HC直到发育成熟(这些作者将发育成熟定义为初潮5年后)或已明显减轻体重(288)

  小型的短期的研究表明二甲双胍可恢复肥胖和非肥胖青少年PCOS患者月经的规律性并改善高雄激素血症、IR和糖耐量异常(289-291) 。两个青少年PCOS患者使用二甲双胍的连续随机安慰剂对照研究证明二甲双胍改善高雄激素血症、排卵和血脂异常(223) 。这些有前景但有限的数据提示,相对成人而言二甲双胍可能更有利于青少年PCOS(292,293) 。治疗所需的持续时间尚未确定并且有限的可用的数据相互矛盾。在一项研究中,二甲双胍对月经周期的有益效果可持续至二甲双胍停药后6个月(294) ,但在另一项研究中停止服药后3个月效果就消失了(290) 。没有关于青少年长期使用的文献。

  鉴于有限的数据,有必要依据成人的数据外推来制定青少年的治疗推荐。因此,超重/肥胖的青少年PCOS应推荐生活方式治疗。基于上文所引用的有限研究,也可以考虑二甲双胍治疗。因为生活方式改变和/或二甲双胍可能会增加排卵的次数,而且皮肤表现比较常见,所以对于性活跃的青少年应推荐合适的避孕药。

  价值观和偏好

  在制定这些推荐时,委员会推荐PCOS的治疗应个体化并权衡一种治疗方法相对于另一种治疗方法的利弊,直到来自执行良好的长期随机对照试验的强有力的证据出现。在推荐青少年PCOS患者使用二甲双胍时,该委员会认为:1)使用二甲双胍和/或改变生活方式及早治疗可能会产生有希望且有预防作用的效果; 2)重点应放在PCOS的治疗上,不仅是因为它是一种激素/生殖障碍,而且是以胰岛素抵抗为特征的代谢不良综合征;3)二甲双胍的安全性及其报告的效果超过了有限的数据。因为青少年激素类避孕药治疗失败的概率较高,并且由于已知的妊娠期间使用抗雄激素药物的致畸性,我们避免对这一人群中提出任何抗雄激素的具体建议;然而,这些试剂可能有益于某些个体。我们注意到对青少年的治疗建议,并不包括性早熟阴毛初现的女孩,因为这个年龄段的风险收益比不确定。

    参考文献:

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