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下生殖道感染诊治中面临的问题与挑战

2017-07-12 10:40 来源: 妇科信息知识交流 作者: 薛凤霞等 浏览量: 3514

1.阴道微生态在诊治下生殖道感染方面的应用及误区

国内阴道微生态概念是由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组首先提出,并在组长廖秦平教授的带领下进行了10 年的推广及应用。阴道微生态系统检测主要包括形态学检测及功能学检测[1]。形态学检测包括生理盐水湿片及革兰染色涂片检测,检测内容包括:查找阴道滴虫诊断滴虫阴道炎(trichomonal  vaginitis,TV),真菌的假菌丝及芽生孢子诊断外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC),根据Donders评分≥ 3 分诊断需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV),及Nugent 评分≥ 7 分诊断细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV);除明确诊断以上具体的阴道炎症外,根据其他形态学指标如菌群密集度及菌群多样性,对BV 过渡态及菌群抑制,具有较好的评价作用。功能学检测是通过测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性,判定微生物功能的状况,主要包括:过氧化氢检测乳杆菌的代谢产物;唾液酸苷酶检测厌氧菌的代谢产物,用于BV 的辅助诊断;β- 葡萄糖醛酸酶检测需氧菌的代谢产物,用于AV 的辅助诊断;乙酰氨基葡萄糖苷酶检测白假丝酵母菌的代谢产物,用于大部分VVC 的辅助诊断;胱胺酰蛋白酶用于TV 的辅助诊断等。

但临床应用微生态评价存在一定困扰,例如功能学检测结果与形态学不一致时,如何对结果进行解读。目前大多数专家认为应以形态学结果及患者的临床表现作为诊断及是否治疗的依据。目前功能学检测存在一定的欠缺。首先,功能学检测对于不同的感染,其准确率不同,BV 的诊断效果较好,而对AV 诊断的敏感性和特异性需进一步研究;其次,功能学多为检测代谢产物的改变,不同微生物可以产生相同的酶,而同一种微生物又可以产生不同的酶,当存在混合感染时,不同微生物的代谢酶可能产生交叉及干扰。最后,目前的功能学检测产品没有统一的质控标准及充分的临床验证,需要进一步规范。

2.HPV 感染合并下生殖道感染的相关问题

高危型HPV(HR-HPV)持续感染是宫颈上皮内瘤变(cerical intraepithelial neoplasia,CIN)及宫颈癌发生的必要因素。HPV 感染很常见,大多数为一过性感染,少部分进展为持续性感染。但发生持续性HPV 感染的因素是什么,哪些因素加速了HPV 的致癌过程,尚没有明确的结论。目前,下生殖道感染与HPV 感染及CIN 的关系逐渐受到重视。

目前有关BV 与HPV 及CIN 的研究较多,多数研究提示BV 与HPV 感染及CIN 有相关性,可能是BV 患者的阴道菌群发生变化,导致厌氧菌过度繁殖,产生的代谢产物在HPV 的致癌过程中起到一定的作用,但是具体的致癌机制尚不明确。Gillet 等[2-3]对BV与HPV感染及CIN的相关性进行了荟萃分析,结果显示HPV 感染与HPV 及CIN具有相关性。有关VVC 与HPV 感染及CIN 是否具有相关性,研究结果不一致。 对于TV 与HPV感染及CIN 的相关性, 由于TV 的发病率很低,研究较少,尚无明确的证据显示具有相关性。AV与HPV 感染及CIN 相关性的研究较少,尚无明确结论。天津医科大学总医院的初步研究显示AV 与HPV 及CIN 存在相关性。关于CT 与HPV 感染及CIN 的相关性,多数研究认为存在相关性。但CT致癌的机制尚不明确,很可能是CT 感染后吸附于生殖道黏膜,造成了生殖道黏膜上皮细胞的损伤和炎性反应,导致局部免疫力降低,进而有利于HPV 感染,导致CIN 甚至癌变的发生。

目前,关于下生殖道感染与HPV 感染相关性的研究处于初期探讨阶段。多数研究关于下生殖道感染的诊断方法不一致,同时缺少组织学诊断CIN的研究数据,因此需要设计良好的大样本前瞻性研究。另外下生殖道感染的治疗效果与HPV 感染的消退是否有关,尚缺少该方面的研究。下生殖道感染是否促进了HPV 持续感染及癌变需要进一步的研究。BV、AV 及CT 等在HPV 致癌机制中的作用将会成为妇科感染领域研究的热点问题。

3.宫颈炎症的相关问题

宫颈炎症虽然常见,但在诊断治疗中存在的问题也很多。目前关于宫颈炎症的病因、诊断及治疗存在很多困扰。宫颈炎症在国内一直分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎,以往认为慢性宫颈炎症的病理类型包括宫颈糜烂、宫颈腺囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈黏膜炎。自2002 年供七年制临床医学等专业用的全国高等医药院校教材《妇产科学》在国内首次提出“宫颈糜烂”应是一个废弃的名词开始[4],经过10 余年的逐步认识以及各种层次学术会议的交流,学者们认为“宫颈糜烂”并不是慢性宫颈炎的代名词,而是一种临床体征,可能是生理性的柱状上皮异位,也可能是黏液脓性宫颈炎或宫颈上皮内病变及宫颈癌的表现,目前大多数妇产科医生已经接受并认同这一观点[5];对于宫颈腺囊肿和宫颈肥大的病理生理意义也已明确;但目前对于宫颈黏膜炎症,虽然在教科书中把它归在慢性宫颈炎内,但实际很难在临床工作中将其区分为急性或慢性宫颈炎。目前,宫颈炎症在国外教科书中不关注急性及慢性,而是更多的关注病因及治疗。

宫颈炎症曾被称为“黏液脓性宫颈炎”,患者表现有黄色脓性分泌物,查体时可见自宫颈管流出或宫颈管棉拭子上有黏液脓性分泌物,显微镜镜检阴道分泌物湿片可见白细胞数>10个/高倍视野,其最常见的病原体是性传播疾病病原体,例如CT、淋病奈瑟菌。除了常见于黏液脓性宫颈炎的上述两种性传播病原体外,生殖支原体作为近年来新发现的性传播病原体,其与宫颈炎的相关性日益受到关注,也成为近年来研究较多的热点。但是,在临床上约有50%~60% 的宫颈炎患者并未检出明确病原体,经过经验性抗生素治疗后宫颈炎症持续存在,这类患者称为“持续性宫颈炎”。究其原因,可能为存在目前诊断技术尚未能分离检测得到的病原体,也可能与阴道菌群持续异常有关。如最近有研究使用测序方法分析发现,BV 相关细菌“Mageeibacillusindolicus ”在宫颈管定植,可能与宫颈炎发病有关,而詹氏乳杆菌宫颈定植可能对宫颈有保护作用[6]。有关持续性宫颈炎的病因与治疗,仍需进一步的研究和探讨。

综上,阴道微生态评价对诊断反复发作的阴道感染,尤其是混合感染有一定的优势,但功能学的检测有待进一步研究及规范;下生殖道感染在HPV 感染及CIN 转归中的作用需进一步研究;对反复治疗无效的宫颈炎症,特别是持续性宫颈炎症尚需要病因学及病理意义的探讨。

参考文献:略

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