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ASCCP阴道镜检查标准之基于风险的阴道镜实践

2017-10-25 17:51 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 7407

【编者按】:取活检还是不取活检?单点活检还是多点活检?定位活检还是随机活检?根据2017年10月ASCCP发布于《Journal of Lower Genital Tract Disease》关于阴道镜检查标准之基于风险的阴道镜,本文将为您提供详细的基于循证医学的证据.....

背景

一些研究表明,宫颈单个活检可能会漏掉40%的癌前病变。最近,宫颈多点活检的建议在一些研究和临床试验中已被提出。对于随机活检的价值还存在争议,一些研究提出通过随机活检可以提高宫颈癌的检出率,而另一些研究则表明多个定点活检的基础上增加随机活检并无明显获益。由于缺乏正式的指导及建议,目前在美国,阴道镜检查实践多种多样,有单一定位活检也有随机四象限活检的不同方式。

目前,阴道镜检查并未充分考虑到异常筛查结果对于宫颈癌风险的影响。癌前病变的风险可以根据不同的筛查和分流检测结果来估计,如细胞学和人乳头瘤病毒(HPV)检测,特别是HPV 16/18检测,这些结果共同参与形成阴道镜检查时的阴道镜印象。对于高风险和低风险的患者而言,他们阴道镜检查处理时的策略一定是不同的。这表明,阴道镜检查操作应根据潜在的风险而进行调整,而不是“千篇一律”的操作。

为了形成基于风险的阴道镜检查标准,ASCCP专家组在本文中提出以下几个问题: (1) 明确基于风险的阴道镜检查;(2)确定可用于指导阴道镜检查的指标;(3)为基于风险的阴道镜检查确定值得信赖的风险分层;(4) 确定不同阴道镜检查操作的阈值。

材料与方法

此项ASCCP工作组的目标是基于评估潜在的风险,这包括转诊阴道镜检查前的检测结果严重程度(筛查和分流结果)和阴道镜印象,进而相应地调整如何进行阴道镜操作实践。实践中的阴道镜检查包括完整的阴道镜就诊,即从观察评估宫颈直至有指征地进行活检。为了支持这些建议,工作组汇集已发表和未发表的研究数据,进行系统回顾和荟萃分析。主要评估两个方面内容:(1) 多点定位活检和非定位活检所增加的获益;(2) 基于细胞学、HPV检测和阴道镜印象的癌前病变风险分层。

资料来源于2016年6月1日在PubMed上搜索的340个摘要。所有摘要被快速筛选, 196个参考资料被用来进行分析。对其中4项研究进行汇总以评估活检数量的增加对提高癌前病变检出率的作用。以下风险分层被用于推荐:(1)低风险组:细胞学HSIL以下、HPV 16/18 阴性、阴道镜印象正常; (2) 高风险:至少包括细胞学HSIL+、HPV 16/18阳性、阴道镜印象为高级别这3项中的2项; (3) 中等风险组介于低风险组和高风险组之间。

结果

一、将阴道镜检查前的风险评估和阴道镜印象应用于阴道镜操作实践中

推荐:阴道镜操作实践应基于风险水平(即发现癌前病变/癌的可能性)、基于转诊阴道镜的原因和阴道镜检查印象,而进行一定的调整。

合理性和支持证据:由于宫颈癌筛查异常被转诊做阴道镜的女性存在宫颈癌前病变的风险是不同的。这种风险可以根据筛查和分流检测结果来评估(如细胞学和HPV检测,包括HPV16/18基因分型)以及阴道镜印象。把风险指标综合起来分析进而将人群根据不同风险进行划分。根据风险的不同,阴道镜实践操作可以进行有效地调整。例如,当癌前病变非常高风险时,推荐直接进行治疗可以最小化医疗开支和避免患者后续多次就诊而造成追访中的流失。相反,如果风险非常低,就不取活检而采用连续进行细胞学和HPV检测的方法进行保守管理。中等风险时,在醋白病变处多点活检可以增加癌前病变的检出。

二、阴道镜检查时采集的活检数量和类型

推荐:对于有醋白、化生或可疑高度异常的所有区域进行定位多点活检。通常而言,至少在明显醋白的病变区域有目标的定位活检采集2-4块标本。

合理性和支持证据:许多研究表明,在病变最严重区域采集1块活检标本可能漏掉1/3—1/2的宫颈癌前病变。所有的研究都显示将活检数从1块增加到2块时,癌前病变的检查率明显增高。在美国国家癌症研究所(NCI)的一项活检的研究中,采用极低的阴道镜异常阈值(任何醋白改变即活检),随着取材数从1块增加到2块,从2块增加到3块,宫颈癌前病变的检出明显增加。在阴道镜指引下有目标的增加第4块活检、或增加额外无目标的活检(随机活检), 只能极少地增加病变的检出。故建议对任何程度的醋白区域进行有目标的定位活检。

三、低风险癌前病变的活检

推荐:对于转诊阴道镜的极低风险女性,不建议无目标的活检。这一人群指的是细胞学HSIL以下、无HPV 16/18 型感染的证据、完全正常的阴道镜印象(无醋白、化生或其他可见异常)。

合理性和支持证据:多项研究表明,宫颈癌筛查结果为低风险且阴道镜印象完全正常的女性(无醋白改变),其宫颈癌前病变的发生率极低。一项来自英国的前瞻性研究显示,细胞学轻微异常且阴道镜印象正常的女性,在接下来几年内发生宫颈癌前病变的风险非常低。在许多研究中,“随机活检”并未被很好地定义。通常指的是在表象正常的宫颈上进行活检,但这些正常的区域也包括醋白或化生上皮。这种活检不同于完全无目标的活检,更适合于称为差异性的定位活检,也就是说,活检目标是任何可见的改变,包括醋白、化生和其他从正常至异常范围之间的其他变化。系统性的研究评价已经显示,定向活检的基础上增加无目标的随机活检,对癌前病变的检出只有非常有限地获益。即使阴道镜印象为阴性但出现任何程度的醋白、化生或其他异常均推荐进行活检,否则有可能漏掉CIN3+的风险而导致病变未治疗而进展。

四、极高风险癌前病变的活检

推荐:对于25岁及以上非孕期女性存在极高风险宫颈癌变病变的女性,该人群指至少符合下面2项指标: 细胞学HSIL、HPV 16和/或HPV 18阳性、阴道镜印象为高级别),选择不需要活检确认而直接切除性治疗,或者阴道镜指引下多点活检均可。宫颈管取材应根据2012年ASCCP管理指南进行。如果活检病理显示有癌前病变,建议按照2012年ASCCP管理指南实施。

合理性和支持证据:一项关于即查即治的系统回顾发现,89%细胞学为HSIL的女性病理证实为CIN 2+,其他一些研究的数据要低一些。目前,2012年ASCCP管理指南对于细胞学HSIL有立即治疗的建议。通过回顾每项研究发现,细胞学HSIL同时阴道镜印象为高级别;HPV 16阳性同时阴道镜印象为高级别时,其发生癌前病变的风险远高于目前细胞学HSIL的风险阈值,而细胞学HSIL直接进行治疗是可以接受的,这表明,对于这些高风险人群尤其适用直接治疗。尽管之前为高风险,如果采用另一种方式,即多点定位活检病理未提示有癌前病变,应按照2012年ASCCP管理指南推荐增加监测频次。针对活组织检查的研究显示,按照多点活检方式操作如没有发现癌前病变,提示有很高的阴性预测价值。

讨论

基于风险的阴道镜检查实践是ASCCP阴道镜标准的一部分。转诊阴道镜检查的女性具有很宽跨度的宫颈癌前病变风险。这在患者筛查、分流和阴道镜就诊时,就已经通过形态学(细胞学)、分子学(HPV检测和基因型检测)、视觉观察(阴道镜印象)对这些风险指标进行了评估。有赖于这些指标所确定的癌前病变风险,阴道镜检查操作可以进行相应的调整。通常而言,推荐至少2-4块定位活检以准确检出癌前病变。对于低风险组女性,不推荐无目标的(随机)活检。对于细胞学HSIL、ASC-H或AGC,目前没有足够的证据支持或反对无目标地活检。对于极高风险的女性,其风险已经足够高到直接进行治疗而不需要活检确诊,这是除了活检明确诊断之外的另一选择。这些建议澄清了阴道镜检查中所遇到的问题,但并不改变2012年ASCCP指南中关于异常筛查结果的管理。

以上基于风险评估的建议遵循基于风险的管理和精准医学的原则。通过进行不同风险评估,更好地根据个体风险为女性“量身定制”阴道镜检查,而不再使用针对人群的一般化建议。为了保证基于风险的策略能够成功,需要满足几个重要条件:(1)宫颈的风险评估要具有可靠性和可复制性:对于细胞学HSIL且阴道镜印象为高级别的高风险组,和阴道镜印象正常的低风险组而言,它们比细胞学和阴道镜印象提示的中风险组具有更好的可复制性;(2)特定风险分层的评估在人群中要具有可行性:系统性文献综述表明,在美国,对不同风险分层而言,其风险评估的可变性很低。(3)该策略在临床实践中必须切实可行,而不是详细地预测每个人的风险,在临床上最实用的方法是将人群根据风险划分为不同的层次而采用不同的临床管理。因此,建议中的3个风险级别满足了这些条件。

宫颈癌筛查目前正在进行重大的转变,美国批准了3种基本筛查策略(单独细胞学、单独HPV检测、细胞学和HPV联合检测),和多种正在评估的分流策略。筛查和分流结果的结合决定了阴道镜转诊人群的总体风险。以HPV检测作为初筛的策略更为敏感,可能会导致转诊阴道镜的患者病灶很小、极早期以致于很难被阴道镜检查发现。

总之,阴道镜就诊时评估宫颈癌前病变的风险,使得阴道镜操作基于患者的风险而有一定的调整。当风险极低时可以不取活检而进行观察,当风险非常高时可以不用活检明确诊断而直接进行治疗。对于其他中等风险的女性,即便只有轻微醋白改变,在该区域定位多点活检对提高宫颈癌前病变的检出率非常重要。期待这些建议的实施将有助于阴道镜检查中发现更多的宫颈癌前病变,同时对于阴性的阴道镜检查结果也将提供更多的保障。

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