logo
head-banner

重新认识阴道前壁结构及功能在前盆腔重建中的作用

2012-05-09 11:27 来源: 罗 新 作者: 罗 新 浏览量: 3385

重新认识阴道前壁结构及功能在前盆腔重建中的作用                     下载阅读全文                      
——合成网片修复阴道前壁后不必加行抗尿失禁手术!

   女性盆底是由半封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、韧带等构成的复杂的盆底支持系统,其相互作用和支持,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔器官的正常位置。其中阴道是盆底平衡的关键环节,阴道是一个管状的弹性膜,一旦弹性成分被破坏,胶原纤维将沿张力线重新排列,承张力度下降,重力作用下就可以发生膨出或脱垂,形成疝[3]。筋膜是一种纤维肌性组织,筋膜由平滑肌、弹性蛋白、胶原蛋白、神经和血管构成,是阴道壁的主要成分。阴道几乎没有内在强度,其强度来自筋膜层。【3】故阴道的伸展为尿道开合传递肌力,阴道膨出不但作为一种POP被诊断及治疗,也作为一种病因来综合考虑其对膀胱尿路症状等PFD的影响。此外,阴道前壁膨出,使膀胱及尿道丧失了阴道的支持,位于膀胱底部的神经末梢受到重力作用的刺激,过早激活排尿反射,表现出“膀胱不稳定”症状[3]。可见阴道前壁对盆底功能的维持是相当重要的,对于阴道前壁性质的研究在一定程度上反映了盆腔整体结构的状况,是有实际意义的。

一、三腔室整体理论对阴道前壁结构功能的论述
   1990年,Petros和Ulmsten首次提出了关于整体理论的描述:压力性和急迫性尿失禁主要起源于因不同原因引起的阴道或阴道支持韧带的松弛,这种松弛是胶原蛋白及弹性蛋白改变的结果。2004年由Petros主编的<The Female Pelvic Floor-Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory>问世,从理论和实践两方面对盆底功能与功能障碍作了生动的描述,一时妇科泌尿与女性盆底重建外科学界掀起了一阵新的浪潮,其后被译成各国语言,2007年版本由上海交通大学罗来敏教授主译,使得整体理论日渐被中国妇科界所接受。
   整体理论[3]强调阴道及其支持韧带的结缔组织在盆底功能、功能障碍及手术矫正中所起的作用。该理论把正常的盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统,其中结缔组织最易受到损害。盆底的结构和形态决定了盆底的功能,其都源自作用于盆底器官上的肌肉、神经及韧带的相互作用。阴道和韧带必须被伸展到一定的限度才能获得负重所需要的强度。此理论将盆腔划分为3个部分,前部包括3个关键性结构:尿道外韧带、尿道下阴道、耻骨尿道韧带;中部包括盆腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜、子宫颈环与耻骨宫颈筋膜的附着;后部包括子宫骶骨韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。耻骨尿道韧带对维持盆底功能起到很重要的作用,其侧方附着在耻骨尾骨肌和阴道壁,阴道壁作为锚定点其膨出可能使得盆底功能障碍,足可见阴道前壁在盆底结构平衡方面的贡献,阴道前壁膨出症状的患者可能更易伴有压力性尿失禁等其他盆底功能障碍的症状,这也解释了为何POP与SUI经常相伴而发。锚定点损伤能表现出一定的临床症状,那么有什么方法可以更客观的揭示这一病态?自然应用生物力学的测试方法来进行评估不失成为判断缺陷松弛的方法之一。

二、混沌理论对胶原微小损伤及阴道前壁的诠释
   国内外很多研究已经证实胶原作为盆底支持组织的主要成分,其无论微损伤抑或是断裂都会影响盆底结构的承力功能,从而导致POP。高分子材料的断裂过程[4]多由个别处于高应力集中区的原子键首先断裂,然后出现亚微观裂纹,进而发展成材料的宏观破裂。胶原是类高分子材料,在盆腔不均衡应力的持久作用下,胶原会发生不能察觉的微小断裂,此时不引起临床症状,但是由于胶原的承力性能减退,可能会影响松弛、蠕变等力学性能,如何在胶原微小断裂时就及时发现并加以盆底锻炼修复,甚至在胶原完全断裂致较严重的PFD发生前就加以手术干预,是会产生较大的临床价值。这种胶原的微小损伤会给盆底功能带来的影响也可以用“混沌理论”[3,5]来解释。“混沌理论”的含义是每一个生物有机体都由一系列相互关联的系统组成,每一个系统都由若干相互协调工作的部分组成(整体大于部分的总和)。系统内每一个组成部分发生了变化,无论其改变多么微小,都可能使系统和集体本身产生深远影响及后果。盆腔系统由盆腔骨骼、横纹肌、平滑肌、韧带、筋膜、器官和将该系统中所有成分连接到中枢神经系统的交感和副交感神经所组成。复杂的盆腔系统中任何环节的微小损伤可能都会引起盆腔解剖或功能的不平衡,或者引起整体及局部生物力学性质的改变,从而为PFD的发病埋下伏笔。

三、用混沌理论与“蝴蝶效应”解释盆底微观和宏观损伤
   混沌理论中碎片及“蝴蝶效应”两个方面为整体理论采纳[3,5],碎片解释了微观领域和宏观领域之间的关系,以及各组成成分的自身相似性。盆底的3个腔室,一个或一个以上部位的松弛是一个宏观领域,其组成的筋膜和韧带、胶原和蛋白聚糖构成较小的微观领域,这种关系在治疗上可被利用激素治疗是为了减少伴随年龄而引起的胶原丢失,盆底训练,使肌肉、韧带与肌肉的附着点以及这些韧带与骨膜的附着点加强,并可能改变肌肉的代谢。从碎片理论的角度,生物力学性质的变化可能就是盆底微观领域损伤的量变积累到一定程度所表现出来的可被检测出的质变,生物力学性质可能是盆底微观损伤及宏观损伤其间的一个中间环节,而这个点也便是PFD发病的一个“爆发点”,临床上对组织的生物力学性质的测试应该是有很大实际价值的。而“蝴蝶效应”[3,5]则说明了一种对初始状态极度敏感的现象。一个微小的干扰或变化(就像蝴蝶扇动翅膀)是如何扰乱一个处于动态平衡的系统(如气候),并可以导致该系统其它部位的巨大变化(如飓风)。盆底的多个系统体现了这种作用模式。当患者的神经末梢非常敏感时,只要引导隔膜的张力有微小的变化,牵拉感受器就可能被“激活”(蹦床理论),从而激活排尿反射。说明了轻微的脱垂怎样诱发尿失禁的症状,并支持以下的观点:即使患者只有极轻度的脱垂,手术时利用聚丙烯网带加固也可以改善按照整体理论诊断法所显示的症状。比如说虽然阴道壁的生物力学性质只有些许的差别,也就是微观结构发生了量变但还未达到质变时,但是可能已经严重影响到韧带的锚定点而发生了严重的盆底功能障碍的症状。换句话说,就是阴道壁内在的锚定点功能减弱了,但是阴道壁外部可以测得的力学性质还不到有明显差异的时候,实际上如果我们能够预测到这点的存在,利用行为治疗等在一定程度上阻断或推迟病理生理学的进展,对于症状性PFD是有积极作用的。
   本研究中绝经前POP患者阴道组织的韧性、稳定性及弹性明显优于绝经后患者,提示绝经前POP较绝经后的年老女性其盆底组织的弹性仍有一定的优势,绝经前轻度POP患者如暂不愿意接受手术治疗,可以尝试通过盆底训练等行为治疗来加强处于微断裂的胶原的修复,其修复能力可能较绝经后的年老女性强。但是绝经后的年老女性在权衡手术的利弊及制定手术策略时,应该考虑到由于盆底组织的弹性性能明显减弱,如果不进行全盆的重建而只行姑息性切除子宫及阴道壁重叠修补手术,不能从根本上改变盆底筋膜、肌肉锚合功能的恢复,可能日后仍有中盆腔的缺陷或尿失禁的发病风险。临床上在决策80岁高龄的POP女性是否该行盆底重建时,结合盆底生物力学性质的因素,建议如果患者的一般情况可以耐受手术的话,施行Prolift盆底重建手术对于其日后生活质量的保证及改善可能有积极的作用。
 


  • 关键词: