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排卵障碍讲义丨II型排卵障碍不需要补充雌激素,青春期无排卵性异常子宫出血的孩子,为什么能用雌激素止血?

2019-03-11 11:01 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 9355

提问:

您所讲的II型排卵障碍的患者需要补充孕激素,不需要补充雌激素,那对于青春期无排卵性异常子宫的孩子,贫血严重,为什么要使用雌激素治疗?如何解释?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

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首先我们简单来了解排卵障碍的分类,世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型:

I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血,但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

II型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或偏瘦)、外界刺激导致的排卵障碍等疾病,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血

III型:高促性腺激素性性腺功能低下,卵巢功能衰竭,FSH升高,雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血

如果孕激素试验阴性,此时需要做雌孕激素序贯试验:如果阳性,说明患者下生殖道通畅,子宫正常,闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素;如果阴性,则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍性疾病,雌孕激素试验均为阳性,表明缺乏了生理剂量的雌激素。

从中可以看出:I型和III型排卵障碍均为孕激素试验阴性,雌孕激素试验阳性,表明缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低,必定孕激素也低。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血(因为雌激素低,子宫内膜就不能增值到可以出血的厚度)。妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么。此时既要补充雌激素,又要补充孕激素。

II型排卵障碍孕激素试验阳性即撤退后有出血,说明患者体内有生理剂量的雌激素,患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵,就没有孕激素的产生,定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素,故不需要补充雌激素。

对于月经紊乱的患者,在排除了器质性病变后,考虑为无排卵性异常子宫出血,则直接划分在II型排卵障碍中。而II型排卵障碍性疾病就是由于稀发排卵,无排卵所致,故只需要补充孕激素即可。

下面再来了解青春期无排卵性异常子宫出血的治疗:

异常子宫出血首先要排除其他部位的出血,考虑来源于子宫腔的出血,排除器质性病变、血液疾病、hCG正常,才能考虑为无排卵性异常子宫出血,目前已经废弃“功血”这个诊断了。其治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期。

青春期无排卵性异常子宫出血的患者第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。

其中在2009年《功能失调性子宫出血诊疗指南》中性激素治疗有三种方法:①子宫内膜脱落法;②子宫内膜修复法;③复方短效口服避孕药。性激素治疗方案是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者:使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用。

对于血红蛋白小于80g/L一般情况比较差的:

(1)可使用子宫内膜修复法(使用雌激素),大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有,青春期的孩子雌激素往往并不低,有时可达100~200pg/ml,所以要用雌激素止血,使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平,才有可能止血,所以此时使用补佳乐每天要用到12~18片等剂量,使用这么大剂量的雌激素,副反应也比较大,而且当血红蛋白升至正常后,最后还是要用孕激素撤退出血的。

(2)也可以使用复方短效口服避孕药,避孕药用于止血时最大剂量3片即可,加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血,就要高度考虑是否存在器质性病变。

最新2018年《中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中对于青春期AUB-O与以往指南不同处为

1、当血红蛋白大于90g/L时,才建议子宫内膜脱落法,而以往设定为80g/L,这是由于在使用子宫内膜脱落法时,子宫内膜脱落非常完全,正因为非常完全,可能会导致血红蛋白下降20g~30g/L,所以此次的指南中建议当血红蛋白大于90g/L,再进行子宫内膜脱落法。

2、对于一般情况比较差,青春期异常子宫出血的孩子在第一步止血时, 不建议常规使用子宫内膜修复法,这是由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂,而口服制剂生物利用度低,起效慢,故不建议在止血时常规使用。 建议对于青春期无排卵性异常子宫出血患者使用复方短效口服避孕药。

由于青春期排卵障碍性异常子宫出血的病因多见于生殖内分泌轴还未成熟,也可以见于多囊卵巢综合征及其它排卵障碍的疾病。总之不管什么原因,最终导致了II型排卵障碍。所以在第一步止血,并且血色素恢复正常后,一定要进入第二步调整月经周期,否则孩子很快还会出现不规则出血的。所以第一步止血治疗后,即进入第二步调整月经周期,两步缺一不可。

如何调整月经周期呢?由于无排卵性异常子宫出血属于II型排卵障碍,而这一型是不缺雌激素,只缺孕激素,故只需要定期使用孕激素即可。

而我在以往讲座中所讲的II型排卵障碍的患者需要补充孕激素,不需要补充雌激素,是针对第二步:长期管理——调整月经周期来说的,并非第一步止血的方案。

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