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排卵障碍讲义丨排卵障碍所致闭经1例

2019-01-29 14:23 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 8123

提问:

患者24岁,既往月经规律,5/30~35天,量中,无痛经,闭经7个月,近7个月来生活习惯改变(首次独自在国外生活)。未婚,否认性生活史,无明显泌乳。彩超示内膜厚0.6cm。性激素六项示:P 1.61nmol/L,PRL 55ng/ml,E₂ 527.4pg/ml, LH 16.31 mIU/ml,FSH 7.92 mIU/ml,T 0.99ng/ml。是否为高催乳素血症导致的闭经?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

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一、排卵障碍的分类:

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,但前提需要排除妊娠、性发育异常,排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别,根据不同型别使用不同方案来治疗,这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,雌激素很低,是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血,但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

II型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素,在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或偏瘦)、外界刺激导致的排卵障碍等疾病,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型:高促性腺激素性性腺功能低下,卵巢功能衰竭,FSH升高,雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢?

因为催乳素升高以后,会作用于下丘脑,影响GnRH的释放,作用于卵巢,抑制卵泡的发育,影响雌激素的生成,所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是:黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况,高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经,则划分为I型中,此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中,此时孕激素试验阳性,撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型,因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素,也不需要孕激素,是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。

如果孕激素试验阴性即无撤退性出血,此时需要做雌孕激素序贯试验:如果阳性,说明患者下生殖道通畅,子宫正常,闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素;如果阴性,则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性,表明缺乏了生理剂量的雌激素。

从中可以看出:I型和III型排卵障碍均为缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低,必定孕激素也低,也可称为低雌激素性闭经,此时雌激素及孕激素都缺乏了。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则:缺什么,补什么。此时既要补充雌激素,又要补充孕激素。

II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重异常(肥胖或偏瘦)导致的排卵障碍疾病。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血,说明患者体内有生理剂量的雌激素,患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵,就没有孕激素的产生,定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素,故不需要补充雌激素。

二、分析病例:

1、患者为继发闭经,根据排卵障碍分类的要求,首先要做孕激素试验,如果有出血,则为II型排卵障碍。

2、化验单显示,LH 16.31 mIU/ml,雌激素比较高,E₂ 527.4pg/ml,为即将起来的排卵峰值。当雌激素大于200pg/ml,并且持续50个小时以上,就会对LH及FSH产生正反馈作用,LH峰值持续14~27个小时,可确保卵泡成熟,持续36小时左右,可排卵。目前考虑雌激素高是即将起来的排卵峰值,但并不一定能百分之百排卵(因为与排卵相关的因子与激素有30多种),需要观察20天左右(可以监测基础体温),如果来月经(基础体温为双相)则说明此次排卵了,如果仍未来月经,基础体温单相,则说明此次仍未排卵,需要给予孕激素治疗。因其停经时间长,建议使用黄体酮注射液40mg,肌注,连用5天,因为肌注黄体酮时,血药浓度比较稳定。

3. 该患者催乳素轻微升高,考虑:

(1)催乳素是个应激激素,当患者抽血时紧张、害怕、激动等均可以使催乳素升高。

(2)雌激素增高,会促进催乳素分泌增多,目前患者雌激素比较高,故考虑催乳素高与增高的雌激素有关。但如果担心,可于月经来潮或黄体酮撤退出血的2~4天复查催乳素。化验时嘱病人不要紧张、不要打瞌睡、不要吃高蛋白、高油脂食物,静坐30分钟~1小时左右,于上午10~11点之间抽血。

4. 需要检查患者是否有高雄激素临床表现,除外PCOS可能。 而在PCOS病人中有10%~30%可合并高催乳素血症。

5、目前治疗:

①监测是否有排卵,如果没有排卵可给与肌注黄体酮注射液。患者为II型排卵障碍性疾病,以后定期使用孕激素治疗即可;

②改善生活方式,保持正常体重,加强锻炼;

③如果肥胖或为多囊卵巢综合征时,还需要做OGTT、胰岛素释放试验、甲功、肝功能、肾功能、血脂,如果有异常,积极给予治疗。

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