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不孕症病例 | 月经稀发并继发不孕的处理

2019-01-29 14:18 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 8884

提问:

患者32岁,产后月经稀发7年,周期40~90天,经期3~5天,量少,无痛经,体型适中,未避孕未孕7年。曾行输卵管通液及治疗,现停经3月,B超未见异常。黄体酮撤血第2天查:FSH 6.06mIU/ml,LH 4.6mIU/ml,E₂ 152.30pmol/L,P 2.77nmol/L,T 0.15nmol/L,PRL 341.7mIU/L。考虑继发不孕,排卵障碍。准备月经后半周期用安宫黄体酮10mg,共12天,基础体温监测,并行输卵管通液看输卵管通畅情况,调2~3个周期后如有优势卵泡时促排治疗,请教老师,这样处理是否合适?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:

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一般对于正常夫妇,每月怀孕率为20%~25%。正常性生活结婚第一年:前半年怀孕率为60%,后半年为20%;第二年剩下的有10%怀孕,而另外10%的人则需要医生的帮助。所以不育的定义是指正常性生活未避孕未孕一年以上,也就是说,不育是试出来的。

此病例有关问题:

1. 相关检查:

不育的检查,我们要遵循先简单后复杂,先无创后有创的原则。不育的检查涉及很多方面,但最主要的需要关注一下几点:

①不育检查如同农民种地,首先要播撒种子,也就是精子和卵子,卵泡首先要能长大并能排卵,要查卵巢的功能(包括性激素、AMH、以及窦卵泡数等了解卵母细胞的质量,需要根据患者情况,选择不同项目的检查),同时爱人需要查精液;

②其次要看土壤肥沃不肥沃(子宫情况),种子再好,土壤不肥沃仍然不能生根发芽;

③如果种子,土壤都很好,这时就需要查看输卵管是否通畅,应行子宫输卵管造影;

④还有其他原因,如种植过程异常、子宫内膜异位症、免疫性疾病、全身性疾病等。

总的来说,在不育中排卵障碍占27%,精液异常占25%,输卵管问题占22%,子宫内膜异位症占5%,不明原因不育占17%。

该患者月经稀发,明显种子排出有问题存在排卵障碍,不先治疗种子,去做输卵管检查是不妥的,需放到不育检查最后一步。为什么要把输卵管检查放最后呢?有两个原因:

①因为输卵管检查是有创检查。

②输卵管检查不论是通液或者造影,做完的半年之内是怀孕率最高的,所以在做输卵管检查前要把相关检查全部完善,一旦做了输卵管检查,就要抓紧这半年时间怀孕,否则错过这半年,怀孕率又会降低。

另外如果做输卵管检查,建议进行子宫输卵管造影,更为准确。

2. 该患者是否为PCOS:

患者32岁,月经稀发,继发不孕,性激素FSH 6.06mIU/ml, LH 4.6 mIU/ml,E₂ 152.30 pmol/L,具体要结合临床,查看患者是否有高雄激素表现?阴道彩超查看卵巢有无多囊样改变?确定是否为PCOS。

不管什么原因引起的II型排卵障碍,没有排卵就没有孕激素的产生。对于没有生育要求的排卵障碍患者,我们定期补充孕激素就可以了。而对于有生育要求的患者,需要用促排卵药,促排卵药有两个作用:

①可以促进卵泡长大排卵,从而怀孕。

②卵泡长大排卵后会产生孕激素,如未怀孕,则会定期来月经,所以促排卵药也可以归于调整月经周期的药物。

以前对一些稀发排卵的孩子,老专家愿意使用克罗米芬,帮助孩子性腺轴的恢复,但现在许多研究发现长期使用克罗米芬有卵巢癌的风险,所以对于有生育要求的II型排卵障碍患者使用更为合适。患者为II型排卵障碍,继发不育,有促排卵的指征,给予促排卵即可。

3. 使用甲羟孕酮时不需监测基础体温:在患者使用甲羟孕酮过程中,监测基础体温是没有意义的,因为甲羟孕酮为孕激素,本身能使基础体温升高。对于没有使用孕激素的患者,如果想了解是否有排卵,可进行基础体温监测。监测一个周期,如果是双相体温,说明此月有排卵,如为单相,说明此月目前为止仍无排卵。但在使用了孕激素或避孕药时,监测基础体温就没有意义了,因为这些孕激素会使基础体温升高,而甲羟孕酮(一般>10mg/日)、复方口服避孕药还可抑制排卵。

II型排卵障碍,并不代表不排卵,如果在用药过程中患者一旦怀孕,甲羟孕酮因为是合成孕激素,很多患者恐其影响胚胎发育,尽管临床观察下来并未发现有严重的问题,但最好还是要使用天然黄体酮或地屈孕酮治疗。

4. 建议:

①患者目前存在促排卵的指征,但在此之前需查做相关化验,明确是否存在胰岛素抵抗、代谢性疾病、高睾酮血症、肥胖等,如有问题,需要积极治疗。

②同时需要查爱人精液(虽然曾经有过孩子,但男人随着年龄增长精子质量也会逐年下降)。

③如果精液正常,女方各项指标纠正后,则可以使用促排卵药观察3个月,如3个月内都有排卵(通过监测基础体温,或B超监测排卵,或月经后半周期查孕激素等),仍未受孕,此时再考虑输卵管问题,建议行子宫输卵管造影。

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