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一例全膀胱切除后妇科肿瘤手术病人护理

2006-07-31 10:35 来源: 本站原创 作者: 妇科三病房 浏览量: 3534

病例介绍

第一次入院

** 年龄:54 已婚 汉族

入院日期:2001417

病房:泌尿外科

病案号:C702953

主诉:无痛肉眼血尿,伴尿急,尿频2

入院原因:患者入院前2个月无明显诱因出现肉眼血尿,色鲜红,偶有血丝,无尿痛,伴尿急,尿频,1/1-2小时。外院经抗炎,对症治疗,血尿缓解。近2个月上述症状持续出现,来本院门诊查膀胱镜示:膀胱多发占位,收入院治疗。

患者发病来无消瘦,乏力,发热,畏寒等症状,饮食,大便正常。

既往史:既往体健,否认心,肝,肾病史,无外伤手术史,无药物过敏史。

家族史:无特殊记载,无家族遗传病史。

T36.5 P77/ R16/ BP110/70mmHg

查体:下腹正中轻压痛,双肾区无叩痛。

辅助检查:膀胱镜:膀胱多发肿瘤。

IVP:右肾,输尿管扩张,膀胱显影不均,多处充盈缺损。

B超:右肾结石并右肾积水,左肾结石,膀胱多发突性占位。

初步诊断:膀胱癌,右肾积水。

病程:

417 入院

417 424完善术前检查

425 患者在全麻下行全膀胱切除,直肠代膀胱术,术后置胃管,盆腔左右引流,腹腔引流,肛管引流。伏乐新1.5G Q12H抗炎治疗,补液。静脉给予NaHCO3,预防直肠对氯离子吸收增强,形成代谢性高氯血症,NaHCO3冲洗肛管。

55 拔除肛管,切口拆线,停抗炎,补液治疗,体温:37.2

56510 生命体征平稳,未诉其他不适。

511 出院,保持大小便通畅,锻炼肛门括约肌功能,门诊随诊。

第二次入院

白桂珍 年龄:60岁,入院日期:2006224

病房:N5/3 G7P7

主诉:绝经后阴道出血,发现宫颈肿瘤3个月

入院原因:既往月经规律,53岁自然绝经。2001年因膀胱移行细胞癌行手术。200511月无明显诱因出现阴道流液,为淡粉色,量较多,两天后为鲜红色。2005114于当地医院宫颈涂片见异型上皮团。117宫腔镜检查未见明显异常,之后阴道淋漓出血。2006211,我院查体见宫颈口菜花样赘生物,直径约1厘米,右侧宫旁明显增厚,左侧宫旁亦增厚。宫颈赘生物活检病理示少许乳头状磷状衣移行细胞癌,可能来自宫颈及膀胱。B超示:宫颈囊实性占位,宫腔积液,宫内强回声,性质待定。双肾输尿管B超:双肾多发囊肿,左肾多发结石。

辅助检查:CA19918.36 u/ml

CEA7.21 ng/ml

CA125 13.46 u/ml

入院诊断:宫颈癌,膀胱癌宫颈转移。

病程:224 入院,阴道出血每日34个卫生巾,量少于月经量,鲜红色。现直肠膀胱容量250ML,自控良好,无上尿路感染症状。

225228 完善术前检查。

31 在静脉麻下行宫颈锥切术+分段诊刮术。术后肛门置尿管,阴道内置纱条压迫止血。体温:36.5 安灭菌2.4,克林美0.6 Q12H 抗炎治疗。

32 体温:36.8 拔除尿管,排气排便,取阴道纱卷,出血少。

33 体温:36.5 阴道少量出血,停抗炎治疗。

34 出院,阴道出血少,门诊随诊。

第三次入院

白桂珍 年龄:60 入院日期:2006310 病房:妇三

诊刮病理示:子宫内膜移行磷状细胞癌伴坏死9

诊断:子宫内膜癌

辅助检查:B超:子宫3.8*4.6*3.8厘米,内膜厚0.1厘米,下段宫腔内口可见1.0*1.0厘米中强回声,宫颈右侧壁3.2*2.9*2.2厘米等回声及无回声,血流丰富,提示:宫颈囊实性占位,宫腔积液,宫内强回声。

输尿管,双肾B超:双肾多发囊肿,左肾多发结石,

盆腔CT:直肠扩张积液。

CA12513.46 u/ml

病程:310 入院

311320 完善术前检查,每日三次大便。

321 患者在全麻下行前盆腔廓清术,术后置阴引,肛门插尿管。铃兰欣2,佳尔钠0.915Q12H抗炎治疗,补液。

327 伤口部分拆线,愈合好,排便。体温:37.3

328 伤口全部拆线,愈合好,体温:37.3

329 体温:37,出院,门诊随诊。

病理诊断:1 卵巢及卵管未见特殊

2 宫颈黏膜及浅肌层有灶性癌组织侵润

3 子宫及阴道浆膜面有少量癌组织侵润

4 右宫旁及阴道断端未见特殊。

5 老年萎缩性子宫内膜。

膀胱肿瘤的相关知识及此病例的手术特点

一.膀胱肿瘤相关知识

1.解剖位置:膀胱位于盆腔内,前为耻骨联合,后方依性别不同而定,女性与子宫阴道相邻。膀胱是由肌肉组成的囊状儲尿器官,当它收缩时可将尿液经尿道排出体外,正常成人儲尿量为:350500ml

2.病因:

1)外源性致癌物质:化学致癌物质(染料、橡胶、塑料等)、吸烟、药物(镇痛药、CTX)。当化学致癌物质作用于人体,经肾脏浓缩存在于膀胱内,最终可导致膀胱癌。潜伏期550年,多在20年左右。

(2) 内源性致癌物质

(3) 家族性学说

(4) 其它因素

3.临床表现:

四分之三病人血尿为第一症状,多表现为无痛性血尿,少数镜下血尿。其次,膀胱激惹症状即尿急、尿频、尿痛。其他:膀胱癌症状有下肢浮肿、盆腔肿块、骨痛、腹痛或消瘦虚弱等全身症状,均表示肿瘤发生转移。

4.组织学:

1)上皮性:

移行细胞癌:约占上皮性肿瘤90%以上,主要包括:原位癌、乳头状癌。

腺癌:又称胶样癌、粘液腺癌或印戎细胞癌。亦可出现转移性腺癌,如直肠、胃、子宫内膜、前列腺、卵巢及乳腺等原发腺癌。

(2) 非上皮性:主要来源于肌肉、血管、淋巴、神经及胎生组织等。

5、全膀胱切除术及尿路改道术式

1)手术适应症

①肿瘤范围较大,如作部分切除会使膀胱容量过小。

②分散的多发性肿瘤,不宜作局部切除者。

较大的或位于膀胱三角区域附近的浸润性肿瘤而边界不清者。

局部切除术治疗后,肿瘤复发迅速者。

2)肿瘤已侵犯到盆腔软组织无法切除,可单纯作输尿管皮肤造口术,以减轻症状。

3)全膀胱切除后尿流改道常用术式:有回肠代膀胱术,结肠代膀胱术,直肠代膀胱术等。

6、转移途径:

1)淋巴:淋巴道转移是最常见的途径。

2)血管:见于晚期病例。最多见于肝脏,其次为肺及骨骼。其它脏器亦可偶见,皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、卵巢、胃肠。

(3) 直接扩散:主要尿道及前列腺。

(4) 肿瘤细胞直接种植:手术过程中种植。

7、可控膀胱:

正常膀胱的储尿功能主要是靠膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同作用共同完成的,而且这一功能必须在病人有膀胱充盈感觉的基础上才可能实现。所以必须进行储尿、排尿功能锻炼,以恢复新膀胱充盈感。

缩肛运动:肛门括约肌锻炼。

8、转移性膀胱癌的治疗:

转移膀胱癌患者目前尚不能得到愈治,也没有彻底治愈的方法。全身化疗是转移性膀胱癌的基本治疗方法。需制定一“合理”的个体化方案。消灭其隐匿的转移灶,将会提高治愈率,对于那些已有转移灶患者改善其生活质量是有益的。

二、此病例手术治疗特点:

1. 概念:

(1) 盆腔扩清术:包括切除生殖器官(子宫、输卵管、卵巢)、膀胱、直肠。

(2) 前盆腔扩清术:切除生殖器官、膀胱。(尿路改道,输尿管接肠道;直肠代膀胱、乙状结肠代膀胱、回肠代膀胱术。)

(3) 后盆腔扩清术:切除生殖器官、直肠。(做肠造瘘)

2. 适应症:复发的宫颈癌或阴道鳞癌、晚期外阴癌、部分复发的子宫内膜癌、卵巢癌的广泛转移。

3. 治疗特点:此病人诊断很明确是移行细胞膀胱癌转移。第一次活检不满意。第二次宫颈锥切+诊刮术。此次手术没有标准,做得范围广泛,手术效果相当于前盆腔扩清术(广泛TAH+BSO 宫旁切除3厘米,阴道切除3厘米,肿瘤基本切净)。愈后泌尿外科随诊。

广泛性全子宫切除:为宫颈癌手术经典方式,切除阴道旁结缔组织和阴道,切缘一般距病灶3-4厘米

4. 并发症:尿失禁、上行尿路感染、高氯性酸血症、感染、出血等。

高氯酸性中毒:

是尿路改道手术后难以避免的并发症,许多学者指出结肠吸收电解质的能力与结肠部位,尿量与结肠接触的面积大小和时间成正比,即结肠部位愈下吸收能力也愈低,这说明直肠的吸收能力最低,何况做成的直肠膀胱总长度也不超过10CM左右,与尿液接触面积很小,电解质吸收甚微,一般不会引起高氯性酸中毒。

护理问题

一、焦虑

相关因素:

1 与即将发生的和现有的身体上的损伤有关。

2 担心预后不佳。

主要表现:

1 主诉内心忐忑不安,对疾病治愈缺乏信心,悲观失望。

2 烦躁,对临床检查和治疗有抵触情绪。

护理目标:

1 病人主诉焦虑感减轻或消除。

2 病人主动配合医护人员进行相关检查和治疗。

护理措施:

1 帮助病人寻找产生焦虑的原因,进行心理疏导,使其树立战胜疾病的信心。

2 与病人谈论上次手术的经历,从中提取经验。

3 向病人适当解释肿瘤的治疗方法和效果,增强病人的治疗信心,表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。

4 指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力,保持良好的精神状态,情绪稳定。

二、疼痛

三、有皮肤完整性受损的危险

相关因素:

1 术后卧床时间较长。

2 直肠代膀胱术后,尿液刺激肛周皮肤。

主要表现:

1 主诉受压部位有疼痛感。

2 受压部位皮肤发红、局部瘀血状。

3 肛周皮肤红肿、糜烂。

护理目标:

1 皮肤完整无损。

2 肛周皮肤未因尿液刺激而发生炎症、感染。

护理措施:

1 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑,减少皮肤的不良刺激。

2 病人卧床期间协助其翻身,每2小时1次。

3 保持肛门尿管引流通畅,防止尿液外漏。

4 肛门尿管拔除后,肛周皮肤经常受尿液刺激,皮肤发红,应尽可能保持局部皮肤清洁、干燥。

四、潜在并发症--出血

相关因素: 手术损伤。

主要表现:

1 留置尿管或引流液颜色鲜红、量多,甚至出现血凝块。

2 大出血时,患者面色苍白呈失血貌,呼吸急促,脉搏细快,血压下降(80/50mmHg),四肢冷。

护理目标: 术后病人发生出血征象,能及时被发现、及时处理。

护理措施:

1 保持各种流管的引流通畅,防止扭曲、受压和脱落。

2 观察引流液的量和性质。

3 出现出血时的处理。

五、潜在并发症--感染

相关因素:

1 留置导尿管及引流管。

2 代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物未能及时排出,阻塞造瘘口。

主要表现:

1引流液或尿液呈脓性或镜检有脓球。

2 寒颤、高热,体温>38.5

护理目标:病人一旦发生感染,能够被及时发现、及时处理。

护理措施:

1 保持各引流管固定、通畅,床旁引流袋或瓶低于导尿管出口水平。2 保持引流管足够的长度;协助病人翻身时,动作要轻柔,防止引流管滑脱。

3 引流袋每天更换,操作时严格执行无菌技术。

4 保持伤口敷料清洁、干燥。

5 鼓励病人进食高蛋白、高纤维、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食,增强机体抵抗力,促进切口愈合。

6 观察体温变化。

7 按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

健康宣教

1.指导病人进行代膀胱功能训练,使之能够逐步建立起随意控制排尿机制,提高生活质量。直肠代膀胱功能训练方法如下:

1)有规律的收缩提肛肌,每天练习4-6次,每30分钟内收缩提肛肌10下,在深吸气的同时收缩,每次收缩保持3秒钟,呼气时放松。其目的是加强提肛肌的收缩力,增强代膀胱睡眠时的承受压,从而治疗尿失禁。

2)有规律的训练腹肌,每天练习4-6次,呼气时收缩腹肌,保留3秒钟,吸气时放松,每次坚持收缩10下。其目的是当代膀胱胀满时利用横膈和腹肌的收缩,使代膀胱内压力增高而引起排尿。

2.定时排尿的重要性及排尿姿式
  病人术后夜间可控性差的原因可能是入睡后尿道括约肌张力下降,此时如新膀胱无抑制收缩,尿液便溢出。为避免导致新膀胱容量失代偿,避免反流,降低酸中毒等并发症发生,必须定时排尿(1/23 h),夜间嘱病人排尿2次。对少数残余尿多者,排尿的姿式可采用蹲位排尿,争取将尿液排尽,最大限度减少并发症的发生。

3.直肠代膀胱术后因肛门括约肌作用,尿液可潴留在直肠内,增加了肠道对尿液电解质的吸收,可造成高氯性酸中毒,因此要定期到医院测定血液电解质,以便及时发现和纠正。同时要注意泌尿系逆行感染的发生,如有突发性高热,也需及时去医院诊治。


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