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羊水栓塞患者的护理

2006-08-20 20:55 来源: 本站原创 作者: 五段七病房 浏览量: 3016

病例介绍

n 朱×× 28 已婚 汉族

n 入院日期2006511

n 病房:产科一病房 病案号C886606

n 主诉:宫内孕26周,阴道出血10+

入院原因

n 患者平素月经规律,初潮13岁,5/30天,量中,痛经(-),LMP05-11-10。停经30+天查尿HCG+),停经后无明显早孕反应,停经5月感胎动。停经2月有少量阴道出血,予黄体酮保胎治疗8天后好转。未正规产检。未行唐筛、TCT、阴拭子及OGTT等检查。

n 于孕5+月再次阴道出血,量多,伴乏力,血色素最低83g/lBUS提示双胎,前置胎盘。外院予卧床休息、止血、输血等治疗有好转。现阴道少量出血,为进一步治疗入我院。

n 患者自患病以来精神稍弱,食欲欠佳,睡眠可,大小便如常。

n 既往史:否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病史,否认药物过敏史。

n 个人史:籍贯河北,否认有毒物质及放射性物质接触史,无吸烟饮酒嗜好。

n 婚育史2001年结婚,爱人体健。G3P02001年及2005年自然流产2次。

n 家族史:否认遗传病家族史。父亲高血压。母亲体健。

查体

宫底脐上4指,LOA/RSA

胎心148/156/分,

未及宫缩,未行阴道检查。

辅助检查

n 2006-5-11血常规:

n WBC12.83×109/L

n Hb82g/l

n PLT176×109/L

n 2006-5-11尿常规:

n PRO1.0G/L WBC70U/L

入院诊断

n 宫内孕26

n 双胎

n 胎盘前置状态

n 蛋白尿、水肿待查

n 自然流产史,先兆流产史

病程记录

511514

n 患者阴道少量出血,有宫缩,强度弱,静脉点滴硫酸镁抑制宫缩,吸氧,口服硫酸舒喘灵保胎治疗,胎儿胎心正常,双侧膝腱反射正常存在。

n 保留尿管长期开放,记24h出入量。

n 体温最高37.7,血象高,WBC17.31×109 /L,静脉应用西力欣Q12h

n 主诉鼻塞,一直自己用滴鼻剂,医生嘱其停用滴鼻剂,改热敷鼻部。

515

830AM——体温37.9,心率92/分,双肺呼吸音粗,胎心140/115/分,鼻塞无鼻涕。血常规:WBC15.58×109 /L↑,N78%↑,Hb80g/l↓,PLT183×109 /L,电解质: K+ 3.2mol/l↓,Na134mmol/l↓,CO2 19.5↓。主诉腹部发紧持续无缓解,插尿管后一直有憋尿感。予拔除尿管,补钾三支。

n 11AM——查体,左下肺似可闻及湿罗音,患者偶有胸闷,憋气,偶有咳嗽,咳痰。

n 450PM——患者一直未解小便,入量1680ml。予下腹热敷等方法诱导排尿。

n 520PM——患者用多种方法处理,仍无法自解小便,遵医嘱予导尿并留置尿管,倒出尿液200ml,深黄色。

n 7PM——患者破水,暂无宫缩,胎心正常,未处理。

n 830PM——患者主诉呼吸困难,

n SO2 90%BP132/83mmHg,面罩吸氧后SO2 92%,脉搏96/分。

n 医生予血气检查,PH7.4867.35-7.45)↑,PCO225.6mmHg↓(35-45),PO259.3↓(83-108),诊断为Ⅰ型呼衰,不除外羊水栓塞可能。

n 家属了解病情后放弃保胎,放弃抢救流产儿,要求积极抢救病人。

n 10PM——患者呼衰明显,SO2 88%(面罩吸氧10L/min下),ICU及麻醉科会诊,给予气管插管,呼吸机辅助通气。

n 1155PM——患者上呼吸机,PEEP7.6cmH2OHR132bpmBP 140/105mmHgSO297%

5160AM

n 患者清醒

n HR131/分,SO2 98%,尿量少,予速尿20mg入壶通知手术室即刻接病人。

n 患者急诊手术行全子宫切除术,过程顺利,术中出血200ml。术后转入ICU病房。ICU予呼吸机辅助通气,逐渐降低呼吸机条件,抗凝血治疗,抗感染治疗,营养支持。脱水利尿治疗。

n 518:患者顺利脱机,无呼吸困难。

5194PM

n 患者由ICU转回我病房,神情,已进流食,无不适主诉,体温36.8度,心率105/分,血压115/72mmHg,血氧99%。阴引一根,尿管通畅,尿色清。下肢水肿。予抗感染治疗,纠正贫血及低蛋白血症。抗凝治疗,营养支持。

n 520:拔除尿管,小便自解,已排气,伤口无红肿渗出。

n 522

n 患者伤口中间部稍红,有少量脓性分泌物,医生予换药,并酒精湿敷。拔除阴引。

n 523:伤口理疗后有好转,间断拆线。

n 525:伤口渗夜2480ml,医生予换药,伤口放置盐水纱条引流。

n 526529:患者伤口每日理疗。

n 62:生命体征正常,伤口少量渗出,伤口处培养(-),停用抗生素。伤口每日换药。

n 611:伤口仍2-3cm未愈合,隔日换药。

n 615:伤口仍有3cm未愈合,伤口内敷白糖,蝶形胶布拉合。

n 616:患者要求出院,医生同意出院,嘱一周后来院处理伤口,禁性生活3个月,不适随诊。

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症,产妇死亡率高达70%~80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时,但病情缓和,极少造成产妇死亡。

病因:羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血液循环。胎膜破裂后,胎膜与宫颈壁分离时血管损伤,或当宫口扩张时引起宫颈壁损伤,均可使宫颈粘膜静脉开放,强烈宫缩使羊膜腔内压过高使胎膜破裂时羊水更易进入。羊水也易在宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎膜早剥或剖宫产术中,通过病理性开放的子宫血窦进入母体血液循环。羊水还能在胎膜早破或破膜后进入子宫壁与胎膜之间,宫缩时宫腔内压增高,羊水通过子宫壁静脉进入母体血循环。

临床表现: 羊水栓塞的典型临床表现可分为三个阶段。

1. 休克 由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克,分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时,有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒颤、恶心、呕吐、气急等先兆症状、继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底部出现湿啰音、心跳加速、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等。严重者发病急骤,甚至没有先兆症状。

2. DIC引起的出血 患者渡过第一阶段,出现凝血功能障碍,初期表现为抽血时血液迅速凝固。继之发生难以控制的全身广泛性出血,大量阴道出血,手术切口及创面渗血、全身皮肤粘膜出血,甚至出现呕血、咯血、血尿、便血。同时可出现微血管栓塞,可为浅层栓塞,表现为皮肤发绀,进而发生坏死、脱落;也可发生在深部器官,多见于肾、肺、脑等。

3. 急性肾功能衰竭 由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管,羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。引起肾脏缺血、缺氧,导致肾脏器质性损坏。少尿为每日尿量<400ml,无尿为<100ml,血肌酐每日上升0.5~1.0mg/dl以上,除血肌酐、尿素氮上升外,以酸中毒、高血钾症最为常见。

辅助检查:

1. 凝血功能检查 休克病人表现的是凝血功能障碍,首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为:血小板计数<100×109或进行性上升;血浆纤维蛋白原<1.5g/L;凝血酶原时间>15s;纤维蛋白降解产物>20g/l

2. 寻找有形物质 抽取下腔静脉或右心房的血5ml,放置沉淀或离心沉淀后,取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液,亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒,或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质,可确诊为羊水栓塞。

3. 影像检查 1X线检查:大约90%的患者可以出现胸片的异常,床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影,向肺门周围融合,伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。(2CT检查:当羊水栓塞出现脑栓塞时,通过头颅CT检查可协助诊断。

4. 心功能检查:(1)心电图检查:多可见右心房、右心室扩大,ST段下降。(2)超声心动图检查:彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大,心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。

处理:羊水栓塞的处理关键是快速阻断病情的发展。一旦发生羊水栓塞的临床表现,应立即给予紧急处理,边组织抢救边进行实验室检查。最初阶段主要是抗休克、抗过敏,解除肺动脉高压,纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,晚期抗纤溶同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂,预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管,即可测量中心静脉压指导补充血容量,又可充血找羊水成分及做其他必要的血化验。

1. 吸氧 立即面罩给氧,浓度50%,流速为5~10L/min。必要时行气管插管,气管切开,人工呼吸机正压给氧,保证血氧饱和度在90%以上,以减轻肺水肿,改善脑缺氧。

2. 抗过敏治疗 一旦疑诊羊水栓塞应立即静脉推注地塞米松20mg,以后依病情继续静脉滴注持续;也可用氢化可的松500MG静脉推注,以后静脉滴注500MG 维持。

3. 解痉药应用 这类药物可阻断迷走神经反射引起的支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛,促进气体交换,使心率加快,微循环改善,增加回心血量,兴奋呼吸中枢,纠正机体缺氧。

常用药物有:阿托品:心率慢时应用(心率大于120/分时慎用),将1mg加入5%10%葡萄糖10ml中,每10~20分钟静注一次,直至患者面色潮红,微循环改善为止。罂粟碱:与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。30~90MG加于25%葡萄糖液20ML中静脉推注,能解除平滑肌张力,扩张肺、脑血管及冠状动脉。氨茶碱:松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管,增加心搏出量,多在肺高压、心力衰竭、心率较快或支气管痉挛时应用,250MG加于25%葡萄糖液10ML中缓慢静注。

4. 抗休克 在用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升,可用多巴胺20MG加于5%葡萄糖液250ML中静脉滴注,自 20/分开始,根据病情调节滴速。

5. 纠正心衰 用毛花甙丙0.4MG加入50%葡萄糖液20ML中静脉推注,必要时1~2小时后可重复应用,一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。以保护心肌,减轻多种因素对心肌的损害,对治疗左心衰很有益处。同时可使用ATP、辅酶A等保护心肌。

6. 利尿剂的应用 羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外,其次是肾脏。为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的灌注量,当血容量补足后,血压回升而尿量仍小于17ml/h,应给予甘露醇250ml静点,或呋塞米20~40MG静脉推注,有利于消除肺水肿,并防治急性肾功能衰竭。

7. 纠正酸中毒 早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250Ml静脉滴注。

8. 肝素、抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充 羊水栓塞发生10分钟内,DIC高凝阶段应用肝素效果佳,主张间歇静脉滴注,肝素50mg5%10%葡萄糖100ml30~60分滴注完毕;以后每4~6小时静滴一次,每日总量不超过200mg。使用时注意观察凝血时间。在DIC纤溶亢进期可给予抗纤溶药物、凝血因子、血小板悬液合并应用防止大量出血。

9. 抗生素的应用 应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素,剂量要大。如第二代或三代头孢菌素、各种青霉素制剂、大环内酯类、氟喹诺酮类。

10. 产科处理 羊水进入母体血循环后,不论发生心脏骤停、严重心肺功能障碍、过敏性休克、弥散性血管内凝血等,均应待母体呼吸循环改善后,考虑立即结束分娩。若羊水栓赛发生在第一产程,宫口尚未开大,应选择立即剖宫产术终止妊娠。若发生在第二产程或宫口开大近全时,可即刻产钳助娩或胎头吸引助娩。对一些无法控制的产后出血,即使在休克状态下亦应在抢救休克的同时行子宫全切术。

护理要点:

1. 羊水栓塞死亡率很高,能否抢救成功与能否及早识别,能否医护配合全力抢救相关。因此抢救中要注意配合。

2. 当产妇突然有羊水栓塞的早期症状时,应立即加压给氧,开通两路静脉通路,以备快速补液、用药及输血。同时记录好病情及用药。

3. 备好抢救药物及器械,以便做到争分夺秒。

4. 争取估计出血量,观察流出血液是否凝固。

5. 密切观察患者生命体征,病情变化,准确记录并及时向医生汇报。

6. 抢救过程中严格遵医嘱,注意做好三查七对,并做好记录。

7. 观察尿液颜色,准确记录每小时尿量,以便及早发现肾功能异常。

8. 抢救过程注意无菌原则,预防感染发生。

羊水栓塞的护理

羊水栓塞是产科最严重、最急剧、最难控制的并发症,发病急,变化快,发生率虽低,但产妇死亡率及高70%-80%,其中有一半死于发病1h之内。高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞好发因素。胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中是发生诱因。观察不仔细,抢救不及时,短时间内可发生死亡,所以观察病情应仔细,及时发现及时处理是抢救成功的关键。

护理要点:

1. 严密观察病情。监测生命体征,注意病人主诉,如憋气,心慌等。及时通知医生,尽早识别并采取措施,争取抢救时间。

2. 备好抢救药物及器械,以便做到争分夺秒。

3. 当产妇突然有羊水栓塞的早期症状是,应立即面罩加压给高浓度氧,如不能改善通气或患者昏迷,应即刻配合医生予气管插管或呼吸机辅助通气。开通两条静脉通路,至少有一条是套管针,以备快速补液、用药及输血。同时记录好病情和用药。

4. 遵医嘱取血样配血1000ml,查血常规、凝血功能。

5. 遵医嘱用氨茶碱250mg加入5%葡萄糖20ml中缓慢静推,以降低肺动脉压。

6. 查血气实验。有条件的情况下请ICU大夫配合行血流动力学监测。从中心静脉导管中获取血样标本准备行羊水成分的检查。

7. 观察尿液颜色,准确记录每小时尿量,以便及早发现肾功能异常。遵医嘱予速尿40~100mg静脉推注。

8. 做好术前准备,迅速终止妊娠,同时做好切除子宫的准备,防止二次羊水栓塞。

(本例患者同时合并前置胎盘,有胎盘植入,术中有大出血可能,加之患者当时一般情况差,难以抢救成功,综合考虑行小剖宫及全宫切。)

9. 术后严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化,观察腹部伤口有无渗血及阴道出血情况,如有异常及时通知医生。留置导尿管观察并详细记录出入量,防止肾衰竭;观察四肢有无水肿发生,及早发现有无心衰。加强基础护理,保持外阴清洁,术后6小时协助患者翻身,避免其他并发症的发生。

10. 心理护理:由于分娩并发的羊水栓塞是突然发生的,当产妇得知子宫被切的事实后,内心难以接受,医护人员应有高度的同情心,将病情的严重性用浅显易懂的语言讲解给病人听,使其对病情有所认识。医护工作者应用体贴的语言与病人沟通,从孩子的可爱与母亲的责任两方面与病人聊一些生活方面的话题,使产妇树立正确的人生观,配合医务人员的治疗与护理,争取早日康复。


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