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妇科顺铂化疗病人预防肾毒性的护理

2008-12-13 13:04 来源: 中华护理杂志 作者: 李颖 浏览量: 3110

摘要 为减轻顺铂化疗的肾毒性,经改进工作方法,规范护理行为,总结了以下预防顺铂肾毒性的护理方法:化疗前给予患者很好的心理护理和健康宣教;化疗给药途径改为腹腔局部用药; 严格掌握化药时间;控制水化液的输注速度,2500~3000ml 液体15~16h 输完;将顺铂溶于高氯液体中;补充K+ 、Mg2 + ,监测电解质水平;准确记录出入量;化疗后给予全面的出院指导。通过这些有效的护理措施,延缓和减轻药物对肾功能的损害,使患者获得更多的使用顺铂的机会,提高生存率。
关键词 顺铂 化疗 肾毒性 护理
Key words  Cisplatin  Chemotherapy  Nephrotoxicity  Nursing

 在妇科肿瘤的化疗中,顺铂一直作为一线药物被广泛使用,但由于其严重的肾毒性,使许多患者因
肾功能严重受损而放弃使用,影响了患者的治疗和预后。顺铂有剂量依赖的肾毒性,而其抗癌作用亦
有浓度依赖性,即在出现最佳抗癌活性时,便出现严重的肾毒性。有文献报道,低剂量顺铂化疗,60 %患
者出现肾功能受损,而高剂量顺铂化疗,则100 %患者出现肾毒性。[1]顺铂的肾毒性有其固有的药理学
特性,但从护理学的角度,由于工作中存在一些欠妥的、非科学的工作方法,也加重了顺铂的肾毒性。经
过多年的护理实践,我们不断改进工作方法,规范护理行为,总结出一些预防顺铂肾毒性的护理工作方
法,现报告如下。
1  临床资料
观察对象为1997 年10 月至2000 年5 月在北京协和医院妇科肿瘤病房住院的所有卵巢上皮性肿瘤
及生殖细胞肿瘤的病人,化疗方案中均含有顺铂,每例化疗至少2 个疗程,每3~4 周为一个疗程。
2  化疗前的护理
2. 1  病人的心理准备: 顺铂的胃肠道反应很重,90 %以上的病人有不同程度的恶心呕吐,特别是经
历过这些反应的病人,对化疗的恐惧心理非常明显,刚一进入病房,就条件反射性地恶心、呕吐,由此更
惧怕化疗,对化疗失去信心。护士首先热情接待新入院的病人,建立良好的护患关系,尽量将病人安排
在化疗反应不重的房间,使病人心理有个缓冲、准备的过程。
2. 2  健康宣教: 以往护士每天机械盲目地完成工作,没有整体护理的意识,缺乏对病人的健康宣教。
病人不了解顺铂化疗时应注意什么,会有什么样的副反应,如何自我护理;不知道化疗期间及化疗后,
由于恶心、呕吐严重,进食少,影响肾脏的灌注,会加重肾脏的损害。开展整体护理后,护士有意识地向
病人重点讲解顺铂的主要毒副反应,介绍一些自我护理的知识。如:顺铂的主要毒副反应是肾毒性、胃
肠道反应,恶心、呕吐,食欲减退及骨髓抑制等。化疗期间要少量多次饮水,多解小便,每天尿量要在
3000ml 以上;化疗期间的饮食要清淡、易消化、少食多餐。
2. 3  教会病人配合护士准确记录出入量:让病人准备有刻度的饮水杯,以记录饮水量,告诉病人如何使
用量杯,小便及呕吐物也要记量并记录次数。
2. 4  准确测量体重:指导病人准确测量体重。因为顺铂有剂量依赖性, 研究表明, 顺铂的剂量在
100mg/ h时,疗效最好。因此,体重的准确性非常重要。剂量大,会加重药物的毒副反应;剂量小,起不
到治疗效果,反而加重病人的耐药性。
2. 5  做好各脏器功能的检查及血、尿常规的检查:
顺铂化疗前,一定要做肾功能的检查,包括24h 尿肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及肾图的检查。24h 尿肌
酐清除率的正常值是120ml/ min ,若< 60ml/ min ,则不能化疗,肾图检查至少一侧肾脏排泄功能正常。
3  化疗中的护理
3. 1  改变给药途径:妇科肿瘤,尤其是卵巢癌的转移途径为盆腔种植转移,所以,我们遵医嘱给予腹腔
局部用药。经腹腔内注入顺铂,肿瘤组织内顺铂的浓度比静脉给药高2~3 倍,同时静脉滴注硫代硫酸
钠(STS) ,可使顺铂的作用提高2~3 倍,而肾毒性不明显增加。STS 对肾脏的保护性机理一般认为是
STS 与顺铂结合,形成对正常组织和肿瘤组织均无活性作用的复合物。[ 1 ]通过改变给药途径,提高了顺
铂的药理作用,而肾毒性不增加。
3. 2  严格掌握溶药时间:在给顺铂前,要求病人尿量> 100ml/ h ,当病人尿量≥200ml 时,静脉注射止
吐剂,30min 后,才能应用顺铂。过去,护士为了加快完成工作,不考虑药理特性,过早溶药,使药物放
置时间过长,破坏了顺铂的稳定性,影响了疗效。顺铂属金属铂类药,常温下很难化开。需加热到60°左
右、有足够的溶剂( > 5ml) 时才易化开。若提早溶药,会破坏药物的稳定性;若延迟溶药,则不易将药
化开。因此,我们主张在用药前30min 开始溶药。溶药时要有足够的溶剂并适当加热。目前,我们是
在应用止吐剂后,护士才开始配制溶解顺铂。
3. 3  控制水化液的速度:水化是指每平方米体表面积24h 尿量应在3000ml 以上,水分的补充是预防肾
毒性的一个重要环节。在病人心肺功能允许的情况下,应充分水化,水化液的量是2500~3000ml/ d。为
了保证肾脏的持续灌注,需维持输液时间15~16 h。在水化期间,护士应加强巡视,监测输液速度,杜绝
液体快速输入。
3. 4  高氯液体:一些研究表明,低氯离子强度有利于顺铂转变成水化顺铂,即二氨二羟合钠,而增强肾
毒性。高氯离子强度则减少水化顺铂的形成,减轻肾小管的损伤。浓度愈高,效果愈明显,顺铂的抗癌
活性并不下降。[1 ]临床常用3 %的氯化钠。配制的方法如下:0. 9 %的氯化钠385ml 加上10 %的氯化钠
115ml ,配成3 %的氯化钠500ml 。护士应掌握配制方法,并严格执行。
3. 5  补充K+ 、Mg2 + ,监测电解质水平:在顺铂化疗中,K+ 及Mg2 + 的排泄增多,因此水化液中要补充
15 %氯化钾至少20ml 及25 %硫酸镁4ml 。
3. 6  准确记录出入量:在化疗中,护士应严格记录出入量,特别是观察尿量。病人24h 尿量应大于
3000ml 。在化疗当天,静脉输液较早,我们在上午7时左右建立建立静脉通路,同时鼓励病人多饮水,因
此,白天病人尿量应> 1500~2000ml ,若到下午4时,病人尿量< 1500ml ,及时通知医生,根据情况给
予利尿剂,或加快补液速度,以补充液体总量。过去,护士在记录出入量时,往往忽略了呕吐量的记
录。顺铂的胃肠道反应也是其严重毒副反应之一,病人恶心、呕吐很厉害,最多一天能吐1000ml ,同时
食欲不振,恶心,进食较少,造成入量不足,致出入量失衡,肾脏的灌注量减少,这样同样会加重肾毒性。
现在护士认识到其重要性,做到严格记录出入量,随时观察出入量是否平衡,若呕吐量超过300ml ,及时
通知医生,给予止吐剂,补充液体量,保证出入量平衡。
4  出院指导
出院后病人的恶心、呕吐还会很严重,持续约1周左右。若经济条件允许,可在医生的指导下口服
一些止吐药。每天饮食宜清淡、易消化、少食多餐,少量多次饮水,特别是在呕吐时,仍然要坚持进食。观察尿量
非常重要,最好在家里也要准备量杯,每天尿量要>2000ml 。监测血象,定期查肝、肾功能,有异常及时就诊,
按时随诊。有研究表明:下午或傍晚给药,顺铂毒性较低,Hirshesky 通过研究尿自由铂排泄的动力学发现,下
午6 时给药,病人尿量较多,尿铂浓度较低,治疗1个月后,正常的尿量节律特征在清晨组被明显干扰,
而晚上给药组则无改变。并且通过对晚期卵巢癌病人的观察发现,相同的药物及剂量,按时间节律性用
药组完全缓解率明显优于不考虑用药时间节律组。[1 ]将这项研究应用于临床,则化疗可在晚间进
行,晚间化疗有其优越性,化疗的不良反应会减少,恶心、呕吐,肾毒性都会减轻,而尿量的节律性不改
变,病人在化疗期间睡眠质量会有所提高。通过护理实践,作者认为通过规范护理行为,顺
铂肾毒性在某种程度上是可以减轻和预防的。这样,可以使妇科肿瘤病人获得更多的使用顺铂的机
会,提高了治疗效果,提高了生存率。
参 考 文 献
1  张品良,梅慧,王允亭. 顺铂肾毒性预防的研究进展. 国外医学
肿瘤学分册,1998 ,25 :98. 


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