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【每周一课】NO.29 陈捷教授:妇科腹腔镜手术之输尿管“见与不见”

2016-04-20 15:56 来源: 中国妇产科网 作者: 王小芳 编校整理 浏览量: 8409

66.jpg本期主题:妇科腹腔镜手术之输尿管“见与不见”

本期主讲:陈捷  教授

福建省人民医院党委副书记、研究生导师。国家卫计委海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会主任委员。

  本期课程摘要:

  随着腹腔镜在妇科手术中的广泛使用,其并发症的严重性不容忽视,虽然其并发症的发生率并不高,但是治疗不慎会严重影响患者的生活质量。输尿管损伤便是腹腔镜妇科手术较为常见且严重的并发症之一,其发生率约在0.55-1%。

  输尿管损伤的主要原因

  1.术中热损伤,尤其电凝或电切时间过长、功率过大、手术范围过宽等均可增加热效应,引起输尿管缺血、坏死,严重时可造成输尿管漏、慢性肾功能损害等,且无法预测,早期不易发现,应给予密切关注,如注意观察术后尿量、发热及腰胀痛等。

  2.术中操作时出现大出血等意外造成术野模糊,盲目钳夹或大块缝扎止血误伤输尿管,或者术中游离输尿管过长也增加输尿管缺血性坏死几率,盆腔广泛粘连的子宫内膜异位症患者,往往合并输尿管、子宫骶韧带中线移位的情况或者侵犯至输尿管,是造成输尿管损伤的一个重要原因。

  3.术中经验不足,不熟悉输尿管与周围解剖关系,术中操作粗暴,或者缝合时过度追求完美,力求后腹膜的完全紧密缝合等,均可造成输尿管牵拉、折叠而损伤,尤其是难度较大、操作较复杂的手术更容易引起损伤。

  妇科手术不息,与输尿管“相见”不止

  每个妇科医生在行妇科手术时都要做到心中有输尿管,我们医生和输尿管的关系就像是和“恋人”的关系,特别符合大家非常熟悉的一首诗――六世达赖(1683/1706)仓央嘉措的《见与不见》,有时间希望大家拜读。

  输尿管解剖的重要性

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  在活体解剖如子宫内膜癌根治术中,能清楚看到输尿管与血管的关系、在盆腔的位置及走行,这对于妇科各类手术比如盆底手术、内异症手术、子宫切除术很有帮助,如果解剖不清楚,手术是很危险的;熟悉了输尿管的走行,这些手术就容易多了。

  输尿管畸形——单侧

  单侧输尿管畸形发病率不低,在国内外均陆续有报道。此类畸形临床诊断较困难,确诊一般需依靠泌尿系造影、手术和尸解。其发病率据Campbell报道,从51850例尸解中发现双侧输尿管畸形342例,其中成人281例,小孩61例,尸解材料的发病率为0.62%,Nordmark研究泌尿系造影4774例中,发现双输尿管畸形201例中,发病率为4.2%。

  输尿管畸形——双侧

  双侧输尿管畸形可分为:分裂型输尿管(即不完全双输尿管)、重复型输尿管(即完全分开的双输尿管),两类型均可见于单侧或双侧,而双侧的重复型极为少见,约占双输尿管畸形的1.17-5.06%。

  大家看下面这个是一个两根重复并排型的输尿管畸形,如果是分叉型的、位置相隔较远的话,就有可能被误认为其他管腔而造成损伤,我们曾经做过一个子宫切除手术造成了输尿管损伤就是这种情况。

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  手术前准备

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  手术要点

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  阴道直肠隔深部结节切除术、输尿管子宫内膜异位症手术-如何保护输尿管?

  术中首先判断输尿管的走行,粘连有可能导致输尿管的位置改变,首先要游离输尿管再行异位结节切除;如果内异灶异位到了输尿管或输尿管已经和病灶贴在了一起,游离后需要切除一部分输尿管,病灶切除后再缝合上输尿管的两个断端。

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  腹膜后肿瘤如何避开输尿管?

  这类手术注意确定好输尿管的走行,手术时贴着瘤子,躲开输尿管,只要避开输尿管就能保护它,手术就容易多了。

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  盆底手术误伤输尿管

  我们在做骶韧带缩短术时,曾经误把输尿管当成骶韧带缝合上,及时发现退回了,没引起损伤,所以一定时刻心里要有输尿管,“见与不见”输尿管都在那里。尤其是妇科肿瘤手术作淋巴清扫时,首先找到并游离出输尿管以保护起来,使淋巴结从输尿管的背后跨过去,输尿管最忌讳直接用新的税利钳子钳夹以免造成夹断损伤。

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  输尿管瘘的处理

  术后出现腰腹痛、发热、阴道漏尿、少尿、腹膜炎等症状时就怀疑为输尿管损伤,并行影像学及IVP、膀胱镜等检查明确诊断,盆腹腔B超显示患侧肾积水、输尿管近端扩张,逆行插管不能顺利插入,结合静脉肾盂造影,必要时行膀胱镜检查,即可明确损伤部位及大小。

  较小的损伤首先置入双J管行内支架引流,一般可治愈,如置入不成功则行手术如输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术进行修复,术后均常规留置双J管以确保手术的成功。

  术中输尿管损伤

  需要一个泌尿科医生在旁边指导,直接在腹腔镜下进行输尿管插管,很容易,相对比膀胱镜插管更简单。晚期输尿管损伤,也可以在腹腔镜下进行,找到损伤的输尿管,插管进去,去除坏死组织,新鲜创面进行缝合,三个月后取管,对病人的损伤也小。

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