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指南速递 | ACOG 770号指南:分碎术在拟诊子宫肌瘤中的应用 ​

2019-05-21 11:38 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 10569

        摘要:子宫分碎术是指通过使用手术器械对子宫或肌瘤组织进行分碎、切割,以便于通过体表小切口或腹腔镜器械辅助取出病变组织的外科技术。开放性(非容纳性)分碎术(器)在子宫及子宫肌瘤手术中的应用受到了严格的审查因为这种手术在使用分碎器切除子宫或子宫肌瘤时增加了散播未知子宫肉瘤的风险。对于拟进行子宫或子宫肌瘤分碎术的患者,在术前应进行充分评估患者子宫体病变恶变风险是否增加。恶性肿瘤是分碎器(术)使用的禁忌证,所以对于拟行分碎术的患者在术前要对疾病的良恶性进行鉴别。然而子宫平滑肌肉瘤在术前较难做到临床诊断,所以对于术前临床诊断为子宫肌瘤的患者术中不排除为子宫肉瘤的可能,分碎肉瘤组织可能会使恶性癌细胞扩散,使病情恶化。尽管经腹子宫切除或肌瘤剔除术可能会减少术前未诊断子宫肉瘤患者癌细胞的扩散的风险,但与微创手术相比同时也增加了术中及术后并发症的患病率。所以是否适用分碎器(术)应由妇产科医师和患者双方共同商议后作出决定,医生应向患者及其家属进行知情同意、解释告知不同手术途径在治疗临床拟诊子宫肌瘤患者术中分别存在的风险与获益。有关分碎器使用的利弊及可替代方式也应详细告知。

        推荐建议及结论

        美国妇产科医师学会关于分碎器(电动或手动)在子宫肌瘤中的应用做了如下推荐建议和结论:

        1)对于拟进行子宫分碎术的女性患者,在术前应进行充分评估患者子宫体病变恶变风险是否增加。

        2)术前评估手段包括适宜的影像学检查、宫颈癌防癌筛查、子宫内膜组织活检取样以鉴别恶变。

        3)应向患者告知术中分碎器的使用造成的组织播散除导致恶性疾病恶化外还可能存在良性子宫组织播散导致的相关疾病风险增加。

        4)同微创手术相比,经腹子宫切除或肌瘤剔除术可能会减少术前未诊断肉瘤患者癌细胞的扩散的风险,但同时也增加了术中及术后并发症的患病率,所以在做临床决策前要将这些因素加以详细权衡以降低拟诊为子宫肌瘤的患者在术中诊断为子宫肉瘤时癌细胞扩散的风险和相关并发症及死亡率的风险。

        5)根据2017年美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的报告,通过最大、最全面的数据挖掘和严谨的统计分析方法估算的临床拟诊有症状子宫肌瘤术后病理诊断为子宫平滑肌肉瘤的风险占所有手术患者的1/10000~1/770。

        6)对于分碎器使用与否应由妇产科医师和患者双方共同商议后作出决定,医生应向患者及其家属解释告知不同手术途径在治疗临床拟诊子宫肌瘤患者术中分别存在的风险与获益以及分碎术的其他可替代方式与利弊所在。

        背景

        子宫分碎术是指通过使用分碎器对子宫或肌瘤组织进行分碎、切割,以便于通过体表小切口或腹腔镜器械辅助取出病变组织。妇科医生采用将大子宫人工分碎后经阴道或腹部小切口取出这一术式已有几十年(1, 2)。其他类似的减小子宫体积的术式还包括子宫肌瘤剔除术、双瓣膜术、子宫楔形切除术、去心术等。分碎术也用于阴道上子宫切除术中更小的子宫。1993 年首次有文章介绍电动子宫肌瘤分碎器在腹腔镜手术中用于刨削或切碎组织以利于从体内取出(3)。

        分碎术(器)在子宫及子宫肌瘤手术中的应用受到了严格的审查因为这种手术在使用分碎器切除子宫或子宫肌瘤时增加了散播未知子宫肉瘤的风险。美国FDA 于 2014 年11月发出的一项警告声称“反对在大多数接受子宫肌瘤剔除术或子宫切除术治疗子宫肌瘤的妇女中使用腹腔镜下分碎器(术)” (4)。在此警告发出之后,有关腹腔镜下子宫切除和肌瘤剔除术的数量有所下降(5-8)。但与此同时,非血液输血并发症发生率和30天再入院率增加(5)。此外,自2014年FDA警告后,随着微创术式的减少和经腹手术数量增加,与子宫切除术相关的主要和次要手术并发症的发生率显着增加(8)。尽管FDA重点关注了电动分碎器在子宫(肌瘤)分碎中存在的问题,但重要的是应认识到所有用于子宫切除术或子宫肌瘤切除术的分碎技术都有可能在骨盆和腹部扩散未预期的癌细胞,而不仅仅是腹腔镜手术(9-11)。FDA声明仅适用于临床拟诊的子宫平滑肌瘤,但并未禁止在进行其他外科手术操作中使用电动分碎器。

        该文件的主要焦点是对临床拟诊的有症状性平滑肌瘤进行的手术方式。 此外,本文件中的“分碎”一词是指开放式或非容纳性的分碎; 也就是说,在没有首先将样本放入容纳袋(标本袋)的情况下在腹腔中直接进行的分碎。尽管在随后的部分中有简要介绍,但本文件并未关注分碎器禁用于其他适应症的手术,诸如为纠正盆腔器官脱垂而进行的子宫切除术。此外,本文件不适用于接受宫腔镜手术(子宫肌瘤切除术或粉碎术或两者兼有)治疗子宫肌瘤的患者。

        流行病学

        虽然子宫平滑肌瘤很常见,但平滑肌肉瘤很少见,估计每年每10万女性发病率仅为为0.36人次(12)。子宫平滑肌肉瘤诊断的中位年龄为54岁,四分位数年龄范围为48-63岁(13)。他莫昔芬用药史超过5年的与子宫内膜癌风险增加有关,也可能增加平滑肌肉瘤的发生风险(14–16)。既往盆腔放疗史和某些遗传性癌症综合症,如遗传性视网膜母细胞瘤综合征和李-佛美尼综合症也与平滑肌肉瘤发生风险增加有关(17–21)。研究表明,子宫大小和子宫快速生长与平滑肌肉瘤风险增加无关(15)。

        术前评估

        在拟进行开放式(未保护的)子宫分碎术之前,应进行充分评估患者子宫体病变恶变风险是否增加。术前评估手段包括适宜的影像学检查、宫颈癌防癌筛查、子宫内膜组织活检取样以鉴别恶变,除此之外对术前不能可靠的确定为子宫平滑肌肉瘤的患者进行风险分级。对影像学检查发现可疑恶性肿瘤的患者不应再考虑行分碎术(22–24)。应根据目前的宫颈筛查指南进行宫颈癌筛查,并对异常结果进行适当评估。对存在子宫出血异常的妇女也应进行适当的评估(25, 26)。

        没有检查可以准确地排除术前平滑肌肉瘤的诊断。 在进行子宫或平滑肌瘤的病理评估之前,通常不进行诊断。尽管子宫内膜活检或诊刮术可能会诊断平滑肌肉瘤,但这些结果并不可靠(15)。动态磁共振成像和乳酸脱氢酶同工酶试验已被建议作为术前评估中平滑肌肉瘤的诊断方法; 然而,这些方法的证据很薄弱,并且基于有限的临床研究(27)。此外,没有数据支持拟诊的平滑肌瘤行活体组织检查。考虑到大的或多发性平滑肌瘤的可能性,并且因为活体组织检查涉及到具有相关风险的侵入性手术,所以对于平滑肌瘤的直接活检是不切实际的。

        拟诊子宫肌瘤女性未预料子宫平滑肌肉瘤的风险

        关于临床拟诊子宫平滑肌瘤为隐匿性平滑肌肉瘤的绝对风险在行业内尚缺乏共识。表1列出了关于术前拟诊子宫肌瘤术中诊断为子宫肉瘤的发病率的相关研究。2014年FDA发布的量化评估对1980年至2011年接受手术患者的已发表和未发表文献进行了回顾性综述,以估计在接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术治疗拟诊平滑肌瘤的妇女中未预料子宫肉瘤和平滑肌肉瘤的患病率(28)。 最终共纳入了9项研究进行评估分析(8项已发表文章和1个摘要),共纳入9160名女性,只有5.5%来自前瞻性研究。该分析只纳入了对子宫肉瘤进行鉴别的研究,单纯进行子宫肌瘤手术但未提及发现子宫肉瘤的文章则被排除。基于该项回顾性综述分析,FDA在临床拟诊子宫平滑肌瘤患者行子宫切除或肌瘤剔除术人群中计算得到的未预料的子宫肉瘤和平滑肌肉瘤的预估发生率分别为1/352和1/498(28)。因为该综述未纳入术中未发现子宫平滑肌肉瘤的研究,故使得最终的计算结果看起来显得虚高。该数据分析结果包含在2014年11月发布的FDA关于电动分碎器的安全通信盒警告中,声明“子宫组织可能包含未预料到的癌细胞,在对临床拟诊的子宫平滑肌瘤患者手术时使用腹腔镜分碎器可能使癌细胞播散并降低患者的长期存活率。 在考虑使用分碎器进行手术时,应与患者共享此信息” (4)。FDA于同年补充通告提出“腹腔镜下分碎器禁止在绝经期或绝经后的患者中切除含有疑似肌瘤的子宫组织,或者是整块组织去除的患者” (4)。 

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*U.S. Food and Drug Administration. Quantitative assessment of the prevalence of unsuspected uterine sarcoma in women undergoing treatment of uterine fibroids.Silver Spring (MD): FDA; 2014.详见: https://www.fda.gov/downloads/MedicalDevicesSafety/AlertsandNotices/UCM393589.pdf. Retrieved November 5, 2018.

†U.S. Food and Drug Administration. FDA updated assessment of the use of laparoscopic power morcellators to treat uterine fibroids. Silver Spring (MD): FDA; 2017. 详见: https://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedical

Procedures/SurgeryandLifeSupport/UCM584539.pdf. Retrieved November 5, 2018.

‡Pritts EA, Vanness DJ, Berek JS, Parker W, Feinberg R, Feinberg J, et al. The prevalence of occult leiomyosarcoma at surgery for presumed uterine fibroids: a meta-analysis.Gynecol Surg 2015;12:165–77.

§Bojahr B, De Wilde RL, Tchartchian G. Malignancy rate of 10,731 uteri morcellated during laparoscopic supracervical hysterectomy (LASH). Arch Gynecol Obstet 2015;292:665–72.

‖Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, et al. Management of uterine fibroids. Comparative Effectiveness Review No. 195. AHRQPublication No. 17(18)-EHC028-EF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2017.详见: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/cer-195-Uterine

-fibroids-final_0.pdf. Retrieved November 6, 2018

        2017年FDA发布了对2014年腹腔镜下子宫分碎术治疗子宫肌瘤综述数据分析的更新(29)。此次数据更新涵盖了自2014年4月至2017年4月公开发表的英文文章。此次数据分析更新共纳入了23项研究,有20项研究的数据(共纳入90910名女性)被用来预估术中意外发现子宫平滑肌肉瘤的发病率。基于不同方法学建立的模型,最终计算出的分碎术中意外发现子宫肉瘤的发病率为1/305~1/360,预估子宫平滑肌肉瘤的意外发现率为1/570~1/750。此次更新的预计发病率与2014年FDA发布的结果一致,且FDA仍对临床拟诊子宫肌瘤拟行腹腔镜下分碎术持不赞同意见(29)。

        同FDA发布的研究结果不同,其他研究发布的数据对临床拟诊子宫肌瘤拟行腹腔镜下分碎术中意外发现子宫平滑肌肉瘤的发病率则低很多。2015年一项纳入133个临床研究的meta分析结果显示,临床拟诊子宫肌瘤行腹腔镜下肌瘤分碎术中子宫平滑肌肉瘤意外发现率为1/1961(0.051%,95%可信区间为0.16~0.98) (30)。同样在该meta分析中,当只对64项前瞻性研究的结果进行效应量合并后发现,术中子宫平滑肌肉瘤的意外发现率则降低为1/8300(0.012%,95%可信区间为<0.01~0.75)。2015年一项单机构的病例系列研究发现8720例临床拟诊子宫肌瘤分碎术中意外发现隐匿性子宫平滑肌肉瘤的患者仅有2例,发病率为1/4360或0.023%(31)。

        2017年美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)发表的一篇关于文献系统评价和meta分析的结果的文章,报告了拟诊子宫肌瘤手术(不局限于分碎术)后子宫平滑肌肉瘤的意外发现率(32)。AHRQ研究报告纳入了160项研究的136195名患者,29%的数据为前瞻性研究。AHRQ荟萃分析的结果显示,前瞻性研究合并结果发现手术后病理回报意外子宫平滑肌肉瘤发病率为0.02%(范围为0.05–0.09%),在回顾性研究中数据则为0.08%(范围为0.05–0.13%)。将以上数据结果转化后我们发现,拟诊有症状子宫肌瘤患者术后病理为未预料子宫平滑肌肉瘤的发病率不到1-13/10000(意外发病率介于1/10,000~1/770)(32)。

        分碎术对子宫平滑肌肉瘤患者预后的影响

        子宫平滑肌肉瘤作为一种具有侵袭性的恶性肿瘤可以通过腹腔内种植和血行途径迅速种植转移。一项研究通过对国家癌症数据库1998-2013年的数据分析发现即使是局限于子宫体的I期子宫平滑肌肉瘤,其5年生存率也仅为55.4%(13)。目前有关分碎术恶化子宫平滑肌肉瘤患者预后的证据有限。有小型回顾性研究报道(10, 11,33–35),未预料的子宫平滑肌肉瘤行分碎术会增加其复发风险以及再次分期手术时发现手术分期升高(10, 36)。并非所有的相关研究均得出这一相似的结论,这可能与研究的设计类型、异质性、患者数量少以及选择研究模式不同产生的偏倚有关(9)。

        2017年 AHRQ荟萃分析的结果中补充了关于分碎术对未预料子宫平滑肌肉瘤预后的影响。这项报告总共囊括了28项研究中的715名在初次手术中未预料子宫平滑肌肉瘤的女性,在这28项研究中的24项研究(共384名未预料子宫平滑肌肉瘤)中的数据分析了分碎术对子宫平滑肌肉瘤患者预后的影响(32)。基于该meta分析中使用的方法,采用贝叶斯可信区间的范围预估存活率(虽然BCIs和置信区间表示类似的概念,但它们是基于一组不同的统计假设,因此计算方法也不同。)。基于此种方法得出的生存率受分碎术式的影响。基于该模型的分析结果发现,未预料子宫平滑肌肉瘤患者行电动分碎器、手术刀片分碎组织及未行分碎术者术后5年的期望生存率分别为30%(95% BCI, 13%–61%)、59%(95% BCI, 33%–84%)和60%(95% BCI, 24%–98%)。尽管电动分碎术组预估的5年生存率低于手术刀片分碎组和未行分碎术组,但贝叶斯可信区间BCIs在三组计算模式上可能存在交叠,使得预估结果之间可能存在很大的不确定性差异,尤其在经过更长的随访时间之后可能更明显(32)。2017年 AHRQ 关于meta分析的文章中也承认证据之间存在的差异有待更多数据的研究来验证和证实(32)。

        分碎术的替代方法和其他术式

        美国妇产科医师学会推荐对于因良性疾病拟行子宫切除术的患者,在条件允许的情况下尽可能使用微创手术途径(37)。当子宫太大难以从阴道中完整取出时,可采用经阴道肌瘤或子宫分碎术由阴道取出。子宫分碎术的其他代替术式为经腹全子宫切除术。同样,在没有分碎器的情况下行子宫肌瘤切除术则需要有腹部切口切除瘤体。

        除了采用经腹手术方式替代腹腔镜下分碎术外,其他避免电动分碎器造成癌细胞播散的方案也被逐渐提到,包括经耻骨上或脐部切口将拟切除组织置于标本袋中进行分碎,通过微型经腹手术切口辅助分碎,以及经阴道手动分碎术(17,38, 39)。关于将子宫或肌瘤组织置于收纳袋中进行分碎及随袋将组织取出已成为避免未预料子宫平滑肌肉瘤组织腹腔播散的主要方法,已经发展了许多收纳袋体系用于分碎术后帮助取出组织(17, 40)。目前,有关收纳袋在预防未预料子宫平滑肌肉瘤组织腹腔播散的有效性的研究结论尚不完善。有关收纳袋使用过程中主要关注的焦点问题包括标本收纳袋是否会破损以及收纳袋的使用是否会导致分碎难度增加(41),导致手术时间增加(42)。另外一个问题是收纳袋的使用可能会阻碍腹腔内其他组织器官的视野,从而导致被遮挡的器官发生医源性损伤。有关消除癌组织在腹腔内播散的方法还有待进一步评估和完善。

        腹腔镜vs经腹手术在子宫切除或子宫肌瘤剔除术中的相关风险

        在进行子宫切除或子宫肌瘤剔除术时,除了考虑未预料子宫平滑肌肉瘤组织播散的风险外,也应重点考虑经腹手术及腹腔镜手术在手术自身并发症发病率方面的差异。经腹子宫切除术常伴有以下不良预后发生风险增加:感染、出血、静脉血栓形成及相关并发症、神经损伤、泌尿生殖系统损伤以及胃肠道损伤(43)。同腹腔镜辅助的阴式子宫切除及腹腔镜下子宫切除术相比,经腹手术发生以下并发症的风险增加(见表2)(44)。同经腹子宫切除术相比,腹腔镜子宫切除手术具有术后恢复快、术后发热发生率低、切口和腹壁感染风险低的优势(45)。另外,腹腔镜下子宫切除术还具有术后静脉血栓发生率低、输血率和肠道损伤发生率低的优点,这些并发症的减少也同时降低了术后死亡率风险。经腹子宫肌瘤剔除术也有着同样的风险(44)。2014年一项系统评价(纳入9项研究的808例符合标准的女性)的研究结果发现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后疼痛发生率、术后发热率和术后平均住院日显著低(短)于经腹子宫肌瘤剔除术组(46)。

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文献来源:Wiser A, Holcroft CA, Tulandi T, Abenhaim HA. Abdominal versus laparoscopic hysterectomies for benign diseases: evaluation of morbidity and mortality among 465,798 cases. Gynecol Surg 2013;10:117–22.

        尽管经腹手术方式在未预料子宫平滑肌肉瘤患者术中可以减少癌细胞播散种植的风险,但同微创手术相比也增加了手术自身相关并发症的发病率。所以对于未预料子宫平滑肌肉瘤选择手术方式时要将经腹及微创手术各自的利弊与风险权衡后再做决策。因为子宫平滑肌肉瘤本来就很少见,且各地区报道的发病率差异范围较大,即使在向患者告知各自利弊风险之后也很难作出最佳的抉择。例如,当告知一位临床拟诊子宫肌瘤的女性患者术中或术后未预料子宫平滑肌肉瘤发生率为1/10000~1/498时,很难令其作出适合自己的最佳手术方式。

        为了帮助阐明经腹及腹腔镜子宫切除手术之间的预后结局之间的差异,几项包含手术相关风险和分碎术治疗未预料恶性肿瘤的风险的建模研究已经发表。一项研究使用模拟模型对比了三种子宫切除术(经腹手术,腹腔镜手术不使用分碎器,腹腔镜手术使用分碎器)的预后差异。该模型估计了所有接受手术患者术后恶性疾病的意外发现率为0.27%(1/370)(47)。在该模型中,恶性肿瘤的发病率表现出明显的年龄层差异,这与已知的子宫平滑肌肉瘤发生风险随年龄增长而升高相一致。该研究结果发现腹腔镜使用分碎器组的生活质量和总生存时间显著低于腹腔手术未使用分碎器组(47)。然而,两个腹腔镜手术组的任何一组术后预后结局均优于经腹子宫切除术组。当对年龄进行分层分析后发现,对于40岁以下的女性,腹腔镜分碎术组(死亡率为0.94/10000)和经腹子宫切除术组(死亡率为0.97/10000)的癌症相关死亡风险相比未见明显差异。然而,随着年龄的增加,该模型预测结果发现腹腔镜分碎术组意外发现恶性肿瘤患者术后死亡率显著高于经腹子宫切除术组,腹腔镜分碎术组60岁及以上女性意外发现子宫恶性肿瘤患者的死亡率比年轻患者增加18/10000(47)。

        一项共享临床决策工具对一项因子宫肌瘤行子宫切除术的20000例女性进行了分析,其中10000例行腹腔镜下子宫切除术,另外10000例行经腹子宫切除术(见表3)(48)。同腹腔镜手术相比,经腹子宫切除术增加了手术本身并发症发病率、延长术后住院日,患者满意度下降。但是腹腔镜下分碎术组的中位复发时间缩短,无复发生存期缩短,总生存期降低。

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*结果为正数表示经腹子宫切除手术组的预估净差值高于腹腔镜组。

†采用Sf-36标准化量表进行的生活质量评分(范围为0~100分),分值越高表明生活质量越高。

数据来源:Hur HC, King LP, Klebanoff MJ, Hur C, Ricciotti HA. Fibroid morcellation: a shared clinical decision tool for mode of hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;195:122-7.

        两项使用决策树模型对比经腹子宫切除术与腹腔镜子宫切除术的研究首发于2015年,并于2017年更新,包括2014年11月FDA安全通报后发布的肉瘤患病率研究数据的结果(49, 50)。值得注意的是,在这些研究模型的敏感性分析发现比较结果高度依赖于报告未预料子宫平滑肌肉瘤的发病率。在2015年的研究中,癌症相关死亡率和手术并发症相关死亡率的比较取决于模型中使用的预估未预料子宫平滑肌肉瘤患病率,当使用较低估计值时,结果比较倾向于腹腔镜分碎术,而当使用较高预估值时则结果更倾向于经腹手术。当意外发现子宫平滑肌肉瘤的估计发病率为0.0015%(1/667例或每10000例手术中15例),两组之间的死亡率相当(49)。

        在2017年更新的研究中,通过对新出版的研究加权平均后预估出的手术治疗意外发现子宫平滑肌肉瘤发病率为0.0017%或每558例子宫切除术中就有1例为子宫平滑肌肉瘤(50)。通过对子宫平滑肌肉瘤的发病率和手术相关并发症导致的死亡率预估发现,经腹与腹腔镜子宫切除术组的总死亡率比较未见明显差别,尽管在敏感性分析中的大多结果认为腹腔镜组的死亡率更高(50)。本研究的决策性分析按年龄段分层进行研究不同年龄区间子宫平滑肌肉瘤的发病率。为便于分析,该研究以年龄50岁为界限将小于50岁患者定义为年轻组,大于50岁者定义为老年组。研究结果发现在低于50岁的女性中,腹腔镜下分碎术组子宫切除术的死亡率更高。腹腔镜下子宫切除术组死于子宫平滑肌肉瘤者大于16人,但因腹腔镜技术并发症造成的术后死亡人数少于21人(与开腹手术组相反)。然而在年龄高于50岁的患者中却呈现出不同的结果:腹腔镜子宫切除术组死于子宫平滑肌肉瘤者大于91人,但因腹腔镜技术并发症造成的术后死亡人数少于70人(与开腹手术组相反)(50)。研究者们得出结论认为,当把腹腔镜下分碎器使用造成的子宫平滑肌肉瘤死亡率和开腹手术本身产生的并发症死亡率权衡之后发现腹腔镜手术和经腹手术总的死亡率之间比较未见明显差别。当子宫平滑肌肉瘤患病率发生变化时,大多数分析结果倾向于腹腔镜下子宫切除术这一术式。在2017年的临床决策分析中将年龄视为一个导致术后死亡风险增加的危险因素,得出结论认为分碎术导致患者术后死亡的风险在50岁以上的患者中随着年龄的增加而升高(见图1)(50)。

        尽管该模型和决策分析通过对手术本身的风险和分碎器使用造成的未预料子宫平滑肌肉瘤播散的风险比较后为医生和患者咨询提供了帮助信息,但仍然不能排除因为模型中使用预估值发病率不同导致结果的变异。总之,对于年轻女性(尤其那些年龄<50岁的患者)来讲,在权衡开腹手术的创伤和未预料子宫平滑肌肉瘤的发病率之后,我们认为无论是否使用分碎器,行腹腔镜下子宫切除或子宫肌瘤剔除术均是合理的术式。然而,对于年龄较大的女性(尤其那些年龄>50岁的患者),尽管未预料子宫平滑肌肉瘤和手术本身导致的死亡率的总体风险较低,但由于随着年龄的增加子宫平滑肌肉瘤本身的发病风险升高,故行腹腔镜手术治疗患者死亡率呈现明显升高的趋势。重要的是,在这些模型和决策树分析中,模型中的平滑肌肉瘤的预估患病率通常超过2017年ARHQ荟萃分析的预估患病率(32)。尽管AHRQ报告的平滑肌肉瘤的预估患病率尚未应用于类似的模型,但仍可以合理地假设其癌症相关死亡率比旧的模型低。

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        图1.腹腔镜子宫切除术和腹式子宫切除术中每100,000例递增的死亡人数,按年龄分层。 缩写: AH,经腹子宫切除术;LH, 腹腔镜子宫切除术;LMS, 子宫平滑肌肉瘤. (图示来自文献:Siedhoff MT, Doll KM, Clarke-Pearson DL, Rutstein SE.Laparoscopic hysterectomy with morcellation vs abdominal hysterectomy for presumed fibroids: an updated decision analysis following the 2014 Food and Drug Administration safety communications. Am J Obstet Gynecol 2017;216:259.e1-6).

        分碎术(器)使用中的其他风险

        在2014年11月后FDA发布分碎器使用的安全通告之后,诸多发表的关于分碎(术)器的文章重点的关注点在于临床拟诊子宫肌瘤在分碎术中或术后意外发现的未预料子宫平滑肌肉瘤的发生情况。其实除了分碎肌瘤组织外,分碎器在临床实践中还用于腹腔镜辅助小子宫切除术中的组织分碎和盆腔器官脱垂修补术中子宫组织的旋切、分碎。除了意外发现的子宫平滑肌肉瘤组织外,也有报道术后意外发现的子宫内膜癌组织的标本。一项回顾性的研究综述了10731例电动分碎器辅助的子宫切除术后意外发现8例子宫内膜癌(发病率为0.07%或每1429例分碎辅助术中有1例子宫内膜癌)(31)。本研究对意外发现的子宫内膜癌患者进行了为期平均65.58个月后的随访未发现有复发。其他研究中报道的术前拟诊良性疾病行分碎术术中或术后意外发现子宫内膜癌的发病率为0.2-0.4%(每250例或502例手术中就有1例)(51–53)。绝经后女性阴道异常流血是子宫内膜癌患者最常见的症状,在术前应对患者详细检查并评估,以排除共存的子宫内膜恶性病变。

        分碎器使用过程中另外一个不良后果是导致潜在的良性组织在盆腹腔内种植播散。2016年一项系统综述的报道中提到腹腔镜下子宫切除或采用非限制性分碎器进行的子宫肌瘤剔除术可能会导致术后相关后遗症的发生,包括子宫内膜组织腹腔内种植(占1.4%)、子宫腺肌症(占0.57%)、寄生性平滑肌瘤病(占0.9%)以及较为罕见的播散性腹膜性平滑肌瘤病(54)。尽管这些良性后遗症较恶性肿瘤播散产生的不良效应小很多,但仍会给患者带来额外的医疗或外科手术干预以清除播散的良性组织。

        非能量分碎(术)在经阴道组织取出中的应用

        有关分碎术(器)最初应用的关注点主要集中在电动分碎器及分碎术在腹腔中的应用。除了经腹或腹腔镜途径外,经阴道手术刀人工分碎术在腹腔镜全子宫切除术或经阴道子宫切除术中也有助于大子宫组织的取出。经阴道途径人工分碎组织也有可能导致未预料恶性细胞的播散。然而有关经阴道手术时子宫或肌瘤组织分碎造成播散风险及对未来预后影响的研究数据报告非常有限。有学者建议对于腹腔镜下子宫切除标本需要经阴道途径取出时,应在取出之前将子宫放入标本袋后再经阴道取出(17)。

        医患共同决策

        对于临床拟诊的子宫肌瘤拟行手术治疗者,应由临床医生充分告知不同术式以及分碎器使用的利弊风险后由医患共同协商后共同作出选择(55)。告知的主要内容包括医疗干预措施的风险和受益以及其他可替代治疗方案。应向患者告知未预料子宫恶性肿瘤和子宫良性疾病在使用开放式分碎器后的潜在的播散风险。当前的研究证据提示尽管子宫平滑肌肉瘤发病率较低,但由于预估发病率由低到高的范围波动较大,使得患者在权衡利弊作出选择时也面临较大的挑战。然而,基于2017年美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的报告中通过最大、最全面的数据挖掘和严谨的统计分析方法估算的临床拟诊有症状子宫肌瘤术后病理为子宫平滑肌肉瘤的发病率为所有手术患者的1/10000~1/770(32)。同时应该向患者告知临床拟诊子宫肌瘤的不同治疗术式可能对未来并发症发病率和死亡率的影响。有关分碎器使用过程中可能存在的其他风险和经腹子宫切除术的其他替代术式或分碎术的其他替代途径也应一并告知。

        通过讨论不同模型研究计算出术后死亡率的过程可以帮助患者更好的理解并权衡腹腔镜分碎术或经腹手术在子宫切除术和子宫肌瘤剔除术中的风险所在。在对临床拟诊子宫肌瘤患者讨论的过程中,关于建模研究中对年龄分层后得出的年龄越大子宫平滑肌肉瘤发生的风险越高的结论以及不同手术方式对未来死亡率的影响均应告知患者。尽管模型研究估计老年女性患平滑肌肉瘤的风险较高,但值得注意的是绝经后妇女通常不会因为有症状性子宫肌瘤行子宫切除术或子宫肌瘤剔除术。临床医生和患者之间信息的随时共享可以促进患者在进行动态选择过程中的自主性。必须尊重患者在知情同意过程中的自主权。方框1提供了关于在向患者提供有关选择方案咨询讨论要点的清单。

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        结论

        子宫分碎术是指通过体表小切口对子宫或肌瘤组织进行分碎、切割从而取出病变组织的外科技术,分碎术促进了微创手术的发展。分碎术可以通过经阴道、腹腔镜或经腹途径完成,可以使用手术刀(片)、手术剪或电动分碎器进行。大子宫分碎术常用的替代术式为经腹子宫切除术。但是同微创手术相比,经腹子宫切除术术后并发症和死亡率升高,且会使得患者生活质量下降。

        分碎术禁用于恶性肿瘤患者,在进行分碎术之前应评估患者以鉴别恶性肿瘤。然而子宫平滑肌肉瘤在术前不易做出诊断,所以对于术前临床拟诊的子宫肌瘤的患者术中或术后不排除为未预料恶性肿瘤的可能,分碎恶性肿瘤组织可能会使恶性癌细胞扩散,恶化病情。临床拟诊子宫肌瘤的女性患者术中或术后未预料子宫平滑肌肉瘤发生率为1/10000~1/498。对于拟诊为子宫肌瘤计划手术治疗的女性,必须对经腹子宫切除术或子宫肌瘤剔除术(以避免未预料子宫平滑肌肉瘤播散癌细胞的风险)中手术自身风险与分碎术中未预料子宫平滑肌肉瘤和其相关并发症发生率和死亡率的风险相权衡。基于现有的数据,权衡结果更倾向于对年轻女性行微创手术。然而,由于子宫平滑肌肉瘤的发病率随着年龄的增加而升高(并在决策分析中使用的50岁的年龄阈值作为为绝经期的界限),所以对绝经后女性权衡利弊后更推荐其行无分碎器的手术方式。妇产科医师和患者应共同参与手术方式的选择,包括知情同意、解释不同手术方式的风险和受益所在,以及分碎器使用的风险与受益以及分碎术的可替代术式。 需要进行更多的研究才能了解手术过程中子宫平滑肌肉瘤的真实患病率,以更好的鉴别子宫平滑肌肉瘤的危险因素,并完善术前诊断工具和方法以改善分碎术的安全性和有效性。

译者:刘睿(佛山市妇幼保健院)

审校:周圣涛 (四川大学华西第二医院)

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