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指南速递 | 青少年和年轻女性进食障碍妇产科管理(No.740)(下)

2019-03-22 11:50 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 9953

评估

进食障碍的患者可能表现为多种多样的症状和体征。体格检查和实验室化验对于进食障碍的诊断能起到很大的作用。

体格检查

妇产科医生应该意识到,不管患者的体重或体重指数(body mass index,BMI)在她生长曲线的何处下降,都有可能发生进食障碍。快速体重下降或体重波动可能是进食障碍的第一个表现。体重下降是神经性厌食患者最常见的表现,尽管她的BMI可能在正常或超重范围。对于处在青春期早期的青少年,如果她没有保持体重或BMI的生长轨迹,就可能发生相对体重下降[25]。神经性贪食症和暴食障碍患者体重常正常或升高,因此更应强调病例筛查的重要性[1]。尽管美国疾病预防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)和DSM-V用BMI小于同龄人第5百分位数作为体重不足的临界值,即使进食障碍的患者体重在第5百分位之上,仍可能存在营养不良的情况[1, 26] 。青少年健康和医学学会(Society for Adolescent Health and Medicine)列出了根据BMI来判断营养不良严重程度的分类系统(表2)。

初始评估应当包括生命体征,包括直立状态下体征。特别要注意下脉搏上升,因为这可以帮助分辨营养不良的心血管系统,同时也是一个入院的重要条件。能提示可疑自行催吐的其他体格检查发现包括,龋齿,腮腺增大,和Russell征(指关节胼胝)。严重神经性厌食症还有一些皮肤体征,包括干燥征(皮肤干燥)和胎毛样体毛[27]。

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缩写:BMI,体重指数

*一项或多项指标提示轻度、中度或重度营养不良

改版自Golden NH, Katzman DK, Sawyer SM, Ornstein RM, Rome ES, Garber AK, et al. Position paper of the Society for Adolescent Health and Medicine: medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults. Society for Adolescent Health and Medicine. J Adolesc Health 2015;56:1215.

实验室检查

所有怀疑有进食障碍的患者应该行初始实验室检查,包括以下内容:全血细胞计数,血清电解质检测,血钙、血镁和血糖水平,肝功能,尿液分析,以及促甲状腺素水平[25]。评估还应包括心电图。如果患者表现为月经稀发或闭经,实验室评估应包括尿妊娠试验,血雌二醇,卵泡刺激素,黄体生成素,促甲状腺素,和泌乳素水平[20, 25]。

骨密度评估

进食障碍可以影响骨健康。高达85%的神经性厌食症女性患者骨密度低,一项研究报道,患有神经性厌食症的青少年,其骨折风险比年龄匹配的对照组高59%[28–30] 。神经性贪食症的患者低骨密度的风险也升高,尽管没有神经性厌食症那么频繁或严重[31]。不仅严重骨折的风险升高,其对于骨头的损害可能是不可逆的[31]。疼痛,活动受限,身高降低和姿势缺陷均有报道[32]。

进食障碍患者骨矿化异常的准确机制可能是多因素的,不仅与能量失衡相关,还和维生素D和钙缺乏,性腺功能减退,胰岛素样生长因子1降低,糖皮质激素升高,炎性标志物升高,以及瘦肌肉量下降有关[31,33]。骨密度受影响的程度取决于进食障碍的时机和持续时长[31]。这种影响在青春期患者中更为明显,因为她们是在正常骨生长最为关键的时期丢失骨质。

青春期进食障碍患者的骨密度评估应用年龄特异软件[25,34]做双能X线吸收法(dual energy X-ray Absorptiometry,DXA)。多数评估青春期骨密度的研究使用全身或腰椎DXA[28, 35, 36] 。国际临床骨密度测量学会儿童发展大会定义儿童骨质疏松为Z-score小于-2,并有反映骨质丢失和骨折的短期风险的继发危险因素[36]。在这个人群中骨健康评估的频率和指征还没有确立,但闭经6到12个月的患者应该考虑评估。

管理办法

进食障碍十分复杂,且影响精神和生理健康,因此很有必要采用多学科方法。处理这些患者的所有医生都应该合作并向患者传达同样清晰和一致的信息。妇产科医生应该确保其他医生能意识到这些患者的妇科处理和治疗。多数团队包括患者的家庭医生,营养师和在进食障碍方面有经验的或专攻进食障碍的行为健康专家[19, 37] 。在农村地区或没有专攻进食障碍医生的社区,可以应用远程医疗 [38] 。

康复和治疗

进食障碍有多种有效治疗环境。多数患者可以在门诊成功治疗,一些情况稳定的患者可能需要住院治疗,尤其是其他干预方式失败的[25]。具体的治疗计划取决于进食障碍类型和患者本人,不过也可能包括家庭治疗,认知行为治疗,以及比较少见的药物治疗。除了营养补充之外,治疗计划应该考虑到任何可能的精神障碍。

尽管妇产科医生不需要治疗进食障碍,但应该熟悉需要立即收入院稳定病情的标准(Box 2)。对于怀疑有进食障碍风险但又不符合立即收入院标准的患者,妇产科医生应该适当转诊。

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缩写:EKG,心电图;QTc,校正QT间期

改版自Golden NH, Katzman DK, Sawyer SM, Ornstein RM, Rome ES, Garber AK, et al. Position paper of the Society for Adolescent

Health and Medicine: medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults. Society for

Adolescent Health and Medicine. J Adolesc Health 2015;56:121–5.

体重恢复

治疗每一种进食障碍的主要治疗方法都是让进食正常。恢复体重是治疗的主要目标,尤其是对神经性厌食症,且对恢复月经和提高骨密度十分必要。最好由家庭医生来管理进食障碍患者,测量患者体重,而不是妇产科医生,因为给患者量体重的行为可能会诱发患者进食障碍,对患者恢复不利。如果必须要测量患者的体重,要确保患者不能篡改体重数值(例如,患者称重应该在排尿后,且脱掉衣服或者只穿病号服),或要确保患者不能看到体重数值(比如,调整体重计位置不让患者看到),或者二者都有。由于大多数数据证实,当体重恢复正常时月经也恢复,患者的月经恢复常用于记录患者的恢复进展,并和骨密度改善有关[33,39]。恢复月经时具体的BMI,以及体重恢复到月经恢复的时间间隔各不相同[11, 40]。

对于进食障碍引起的低骨密度,最好的治疗是恢复体重。一项大型系统综述总结了9个高质量研究,其中显示神经性厌食症的患者体重增加或体重恢复时,DXA显示骨密度增加。尽管这项研究中8项研究显示骨密度没有提高,但认为这些研究质量一般或中等[28] 。一些证据显示体重增加但月经没有恢复并不提高骨密度[33, 39] 。然而,即使对于月经恢复的患者,他们的骨密度水平可能不能完全恢复到正常水平[41]。

对于低骨密度的患者,推荐适当摄入钙(1,000–1,300mg每天)和维生素D(600 国际单位/天),但是,没有证据证明补充维生素可以提高骨密度[42]。应该检查患者的25羟维生素D水平,如果小于30ng/mL,应当补充维生素6到8周,剂量为每天2000国际单位或每周50000国际单位[39] 。目前缺乏进食障碍的青少年应用双磷酸盐的证据,因此,在该人群中不推荐使用双磷酸盐[33]。

药物治疗和避孕

除了增加体重之外,对于闭经和低骨密度的最佳治疗方法仍是未知的。在未来的治疗中,激素替代联合治疗可能有作用,但使用该方法仍缺乏证据。

闭经的激素治疗

和美国儿科学会和青少年健康和医学学会一致,美国妇产科医师学会不推荐仅使用复方口服避孕药来治疗进食障碍相关的闭经[25, 33]。研究显示,神经性厌食症患者使用复方口服避孕药时,骨密度并没有改善[25, 33]。此外,复方避孕药造成撤退出血从而使得月经恢复,不能作为进食障碍临床进展或改善的测量指标。

避孕

性活跃的进食障碍患者需要个体化的避孕咨询。文献报道对于神经性厌食症的患者妊娠率有争议,但可以明确的是,进食障碍的患者是能够怀孕的。但进食障碍患者的妊娠存在风险,包括胎儿头围小,以及母亲产后抑郁和焦虑比率高[14]。一些研究显示,神经性厌食症的患者更容易意外妊娠,流产率更高[43, 44]。有心理健康疾病症状(如,抑郁和焦虑)的女性,比起无症状的女性,不用避孕措施,不持续使用或用有效性低的避孕措施,以及停止使用避孕措施的比率高[45]。在共同决定避孕方式选择的模式下,医生应告诉患者所有的避孕方法,包括长效可逆避孕措施。

醋酸甲羟孕酮不仅影响月经,还降低骨密度[46],因此在神经性厌食症患者中慎用。然而,这些副作用和意外怀孕的风险应该权衡。所有的激素避孕,包括复方口服避孕药,仅含孕激素的避孕药,依托孕烯皮下植入剂,和左炔诺孕酮宫内节育器,可导致规律撤退出血,不规律月经,或闭经,因此可以掩盖自主月经恢复。铜环有很大的优势,因为它有效性高,长效,且不抑制月经。如果患者选择口服复方避孕药或其他掩盖月经恢复的方法,则需要有其他的指标用来监测进食障碍的改善或进展。不管选择哪种方式,应该告知所有患者持续使用避孕套(两种避孕方式联合),并进行性传播疾病的常规性检查。

急诊治疗

有研究在进行青少年和年轻女性中激素补充的探索,尽管多数信息来源于小的临床试验。有研究证明,经皮给生理需求量的雌激素,并周期性用孕激素,可以提高神经性厌食症青少年的骨密度[47]。另一项纳入80名神经性厌食症的青少年女性和年轻女性(13到27岁)的研究证明,在18个月的研究期间,每天给脱氢表雄酮和雌激素,持续3个月,然后给20微克的复方口服避孕药,持续15个月,能保持骨密度[48]。胰岛素样生长因子1,不管是单独用还是和复方口服避孕药一起用,也可以升高骨密度[49]。准确剂量和联合应用还没有定论,但激素替代治疗未来有可能在进食障碍青少年的骨质保护中发挥作用。未来还需更多研究来探索治疗方式。

结论

    对于进食障碍的青少年,妇产科医生可以通过辨别疾病,检查闭经,指导避孕等在治疗方面发挥重要的作用。目前还需要在未来进行更多的研究来找到最佳治疗方案,包括低骨密度,月经紊乱和避孕的处理。


译者:周星楠

审校:陈继明(南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室;南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科)



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