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指南速递 | 青少年和年轻女性进食障碍妇产科管理(No.740)(上)

2019-03-11 13:59 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 9978

摘要

        精神疾病诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-V),将进食障碍定义为“进食或进食相关行为的持续性紊乱,导致食物消化吸收异常,严重损害身体健康或社会心理功能”。因不同进食障碍的病因、预后和治疗可能完全不同,因此对进食障碍疾病的正确诊断和区分显得尤为重要。尽管不同进食障碍的发病高峰年龄不同,这类疾病一般都开始于青春期。患有进食障碍的成年和青少年女性,可能出现妇科主诉或症状,包括月经紊乱、闭经、盆腔疼痛、萎缩性阴道炎和乳腺萎缩。尽管青少年进食障碍的正式诊断和治疗十分复杂,也在普通妇产科医生职业范围之外,但作为健康执业者,能够识别和筛查高危患者十分重要。辨别进食障碍的高危因素可以帮助识别哪些患者需要进一步评估。仅仅是询问患者她对自己体重的看法,平时吃什么、吃多少,锻炼量,就可以帮助识别有风险的患者。体格检查和实验室检验对于诊断进食障碍也很有价值。进食障碍十分复杂,且影响精神和生理健康,因此很有必要采用多学科方法。虽然妇产科医生不需要治疗进食障碍,但应熟知判断需要立即收入院稳定病情病例的标准。

建议和结论

        美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)提出以下建议和结论:

        *患有进食障碍的成年和青少年女性,可能出现妇科主诉或症状,包括月经紊乱、闭经、盆腔疼痛、萎缩性阴道炎和乳腺萎缩。

        *尽管青少年进食障碍的正式诊断和治疗十分复杂,也在普通妇产科医生职业范围之外,作为健康执业者,能够识别和筛查高危患者十分重要。

        *辨别进食障碍的高危因素可以帮助识别哪些患者需要进一步评估。

        *进食障碍十分复杂,且影响精神和生理健康,因此很有必要采用多学科方法。

        *尽管妇产科医生不需要治疗进食障碍,但应该熟悉需要立即收入院稳定病情的标准。

        *对于进食障碍引起的低骨密度(bone mineral density, BMD),最好的治疗是恢复体重。

        *最好的治疗方式仍需进一步研究,包括低骨密度、月经紊乱的处理,以及避孕。

        *ACOG不建议仅用口服避孕药(combined oral contraceptive pills ,OCPs)治疗进食障碍相关的闭经。

背景

        精神疾病诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,DSM-V)将进食障碍定义为“进食或进食相关行为的持续性紊乱,导致食物消化吸收异常,严重损害身体健康和社会心理功能”。DSM-V在2013年发表,这版DSM对进食障碍的定义更加宽泛,诊断数目更多,包括异食癖,反刍障碍,回避性限制性摄食障碍,神经性厌食症,神经性贪食症,暴食障碍,和其他特定的进食障碍【1】(表1)。不同进食障碍的病因、预后和治疗可能完全不同,因此对进食障碍的正确诊断和区分显得尤为重要。然而,所有典型的的进食障碍都有营养和心理健康失衡【2】。本项委员会意见着重于青少年进食障碍在妇科方面的意义。在本项文件中,进食障碍指DSM-V中描述的所有进食障碍;如果证据和建议适用于某项特定的进食障碍,则会注明。目前,大多数妇科相关的数据和神经性厌食症相关。

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        *发作期暴食行为的特征如下:1)在一段固定的时间内,(例如,在任何2小时范围内),进食量明显高于一般人在相似时间段相似场合下的进食量;2)发作期内感到无法控制饮食(例如,感到无法停止饮食或无法控制饮食种类和饮食量)。

        数据来源于美国精神协会,《喂食或进食障碍》:Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. p. 32954.

妇产科医生的角色

        妇产科医生熟悉进食障碍十分必要。尽管闭经已经不是任何一种进食障碍的诊断标准之一[1],进食障碍可能导致月经紊乱,骨密度降低,导致生殖功能和整体健康受损。妇科医生可以发现和转诊进食障碍,以及为患者行骨健康、闭经和避孕的咨询。尽管青少年进食障碍的正式诊断和治疗十分复杂,也在普通妇产科医生职业范围之外,作为健康执业者,能够识别和筛查高危患者十分重要。延误诊断和治疗可能造成很严重的后果,包括生长受限,青春期发育阻滞,骨折风险升高,大脑结构改变,甚至死亡[2]。

进食障碍的患病率和趋势

        目前进食障碍准确的患病率未知,原因是人群的不同亚群的变异,以及最近诊断标准的变化。尽管不同进食障碍的发病高峰年龄不同,但这类疾病一般都开始于青春期。然而,年仅5岁以及中年女性的进食障碍病例也曾有报道。因此,该病的诊断应当贯穿整个女性生命周期[3, 4]。

        历史上,进食障碍曾被认为是富裕的白人女性得的病。然而,现在人们已经了解到,这类疾病可影响所有种族、宗教以及社会经济状态下的女性以及男性。一项大型基于人群的研究发现,西班牙裔、亚裔和美国印第安土著女性,和白人女性相比,体重相关的主诉和行为是相似的,非洲裔美国女性体重相关的主诉最少[5]。特别地,暴食障碍在一些少数种族中也有报道[6]。女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别者和问题青少年,越来越成为进食障碍的风险人群。总体来讲,在男同性恋、女同性恋,或双性恋,或自己认为自己是异性恋然而有同性性接触的经历的人中,有三分之一尝试过不健康的体重控制,如不吃东西和用泻药或减肥药[7]。一项在大学生跨性别者或不确定自己性取向的大学生中进行的研究,发现该人群比起顺性别人群进食障碍发生率高[8]。另一项调查发现,比起异性恋者,更多女同性恋和双性恋青少年有催吐行为[9]。

症状、体征和危险因素

        患有进食障碍的成年和青少年女性,可能出现妇科主诉或症状,包括月经紊乱、闭经、盆腔疼痛、萎缩性阴道炎和乳腺萎缩。本部分总结了这些症状、体征和危险因素。

月经周期紊乱

        尽管DSM-V中月经紊乱已经不是任何一种进食障碍的诊断标准,但当评估年轻和青少年女性进食障碍时,月经周期是一个重要的体征。详细询问青春期发育和月经史十分重要,应该成为所有青少年和年轻成年女性整体健康状况评估的一部分[10]。青春期发育延迟,闭经和月经稀发可能成为之前没有诊断的进食障碍的患者的首发症状。这个人群月经紊乱的病因,与下丘脑-垂体-卵巢轴有关。神经性厌食症患者,能量和脂肪组织的消耗,以及低水平的瘦素和胰岛素样生长因子1,影响了黄体生成素的脉冲样分泌[11]。有进食障碍和闭经的年轻女性和青少年,可能有早发的或青春期前的黄体生成素脉冲样分泌,造成低促性腺激素性腺功能减退症[12]。

        神经性贪食症的患者也会出现月经紊乱。一些神经性贪食症患者可能有低促性腺激素闭经症状,和神经性厌食症很相似[13]。研究还显示神经性贪食症和多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的关联[14]。在爱丁堡暴食症调查测试中PCOS患者评分更高[15, 16]。可能是PCOS患者更容易有暴食行为,或神经性贪食症患者可能雄激素敏感性升高,从而导致PCOS[15]。

认知功能改变

        尽管多数患者不会向妇科医生报告注意力降低,但认知功能和进食障碍相关,尤其是神经性厌食症。一项研究66例青春期发病的神经性厌食症青年女性患者的研究,显示在语言能力、认知效率、广泛阅读和广义数学方面,和没有进食障碍病史的人相比,组间有显著差异。在所有这些领域中,神经性厌食症患者比对照组表现差,还表现出延迟语言回忆[17]。闭经患者的认知功能受损病因仍不确定,有人认为可能是由于大脑结构改变,但该假设还没有研究证明[17]。妇产科医生可以在可疑进食障碍的患者首诊时,询问患者或者她的父母或监护人,是否有注意力集中困难和记忆困难的情况。

危险因素和相关状况

        辨别进食障碍的高危因素可以帮助识别哪些患者需要进一步评估。高危行为包括严格饮食控制(小于500 kcal/天),为了减重不吃饭,延长饥饿时间,自行催吐,吃减肥药、泻药或利尿药,强迫性过度锻炼,以及社交孤立,易怒,对增重极度恐惧,和身体意象扭曲[18]。完美主义或强迫人格类型的患者,进食障碍发生的风险升高[19]。参加所有体育运动也可能是进食障碍的一个危险因素。如果想要知道更多关于女性运动员三联征的信息,详见ACOG702号委员会意见-女性运动员三联征[20]。仅仅是询问患者她对自己体重的看法,平时吃什么、吃多少,锻炼量,就可以帮助识别有风险的患者。父母也可以提供患者饮食习惯的信息。目前已经有用于进食障碍筛查的工具,比如SCOFF问卷(见Box 1)。应同时筛查患者其他心理健康疾病(如抑郁和焦虑),同时也应该询问有关自杀的想法[21]。进食障碍的患者自杀风险高,尤其是被诊断为神经性厌食症的患者[22]。如果发现或者患者承认有任何自杀企图或严重自残行为时,这样的青少年应该转诊至心理健康危机机构或急诊,由心理健康专业医生评估。妇产科医生需要通知监护、保护和能够确保患者安全的相关人,即使这意味着要破坏患者的隐私,这包括要向父母或监护人提供信息,让他们收起可能被患者拿到的武器或药物。

        妇科医生也要意识到患者可能会向一些促进进食障碍的网站以及社交媒体学习如何减重[23]。有一些Twitter账户,Instagram主页和一些网站致力于促进进食障碍[24]。这些在线网站不太可能引起进食障碍,但它们确实促进了不健康的身形审美,并可能阻碍患者的恢复。

翻译:周星楠(广州医科大学附属第三医院 )

审核:陈继明(南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室;南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科)


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