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指南速递 | 2020昆士兰临床指南:新型冠状病毒(COVID-19)感染的产科及新生儿服务策略

2020-12-17 14:59 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 6985

翻译:刘睿

单位:佛山市妇幼保健院

审核:曹剑

单位:南京妇幼保健院

背景

新型冠状病毒病(COVID-19)是由影响人类的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的。一些冠状病毒可引起类似于普通感冒的疾病,而另一些则可引起更严重的疾病,例如严重急性呼吸系统综合症(SARS)和中东呼吸系统综合症(MERS)。目前对新型冠状病毒病行为的了解仍在发展中。

筛查和隔离措施已成功减缓了病毒的传播,并为我们准备应对措施提供了一定的时间窗。

早期研究模型表明,在大多数情况下(可能> 80%)轻度病毒感染多达60%的人群。但是,根据这些预测,仍然意味着存在潜在的大量危重案例。第一波大规模的疾病爆发预计将在社区中人与人之间密切接触后的10周内开始传播。对于昆士兰州,此时间段可能会与冬季计划和流感季节重叠,目前预计持续10-20周。新型冠状病毒病在一般人群中的病情特点表现为中重度病情,但传播性较强。

妊娠期因为孕妇本身存在免疫抑制可能会影响呼吸道病毒引起的症状严重程度增加。在怀孕的前三个月发高烧会增加胎儿某些先天缺陷发生的风险。目前尚没有关于孕妇感染新型冠状病毒的早期妊娠结局的研究证据,在妊娠晚期感染新型冠状病毒中得到的证据仍有限。

当前证据基于有限的案例研究,应谨慎解释,但是:

•尚没有证据表明存在子宫内(垂直)传播,预计很少有COVID-19垂直传播的情况。

•尚没有证据表明通过母乳喂养传播, 在母乳中已鉴定出针对冠状病毒的抗体。

隔离措施可以大大降低病毒传播的峰值效应。

•在一般人群中,建议识别受感染的患者并在其出现轻微症状的48小时内进行隔离。

•即使隔离率仅为10-50%,也将大大有助于延缓发病率和降低峰值影响。

•隔离措施对轻度病情患者的监测和治疗显得更为有益,对计划外评估和监测的需求有影响。

产妇服务应对策略与原则

这些原则是为了帮助医院和其他卫生服务机构在考虑当地服务环境下对医院和其他医疗卫生机构服务的激增需求以及孕妇和工作人员感染风险和症状激增的风险,从而制定的应对措施。

(一)产妇和新生儿护理注意事项

1.接诊产妇前的注意事项

–主要适用于在到达医院之前识别可疑或已确诊COVID-19的方法,包括:

o当产妇打电话咨询分娩服务时,助产士需要对其一般情况进行开放式问题的筛查, 例如:“您感觉不适还是有类似流感的症状?” “您过去14天是从海外回来的吗?” “您是否与过去14天从海外归来的人们有过密切接触?”

–如果怀疑或确诊有COVID-19,请在抵达前通知产妇服务中心,以提前做好感染控制和诊治策略,例如:确定最合适的分娩方式及和分娩室,确保感染预防和准备足够的防护用品以及个人防护装备,为通知参加接诊处理的医护人员提供保障。

2. COVID-19的分流和风险筛查

–在与公众人群隔离后,对存在妊娠相关疾病的孕妇进入医院急诊或门诊前进行正确的分流和风险筛查。

–在进入住院部和门诊区域(包括产房和妊娠评估病房/产科检查中心)之前,为产妇建立分流和风险筛查。

–将开放式筛查问题用于产科医护人员的电话查询,以及产后随访的电话联系。

–考虑筛查和隔离的必要性,来应对所需护理的紧迫性。

3.建议孕妇进行自我隔离

建议自我隔离的孕妇呆在室内,并避免与他人接触14天。 详细建议包括如下几点:

–不要去学校,单位或其他公共场所。

–不使用公共交通工具。

–呆在家里,避免被探视。

–打开窗户为房间通风。

–与家庭其他成员隔离。

4.对于参与产科服务的孕妇

–如果怀疑或确诊为COVID-19:

o使用隔离和传播预防措施。

o尽可能利用负压分娩病房用于确诊为COVID-19孕妇的分娩。

o推荐使用电子胎监仪(分娩时连续监测)。

o产妇监测指标应包括体温,呼吸频率和血氧饱和度。

o除非因产妇的呼吸道状况需要紧急分娩,否则分娩方式不受COVID-19的影响。

o对于行急诊剖宫产手术的孕妇,即使要花费一定的时间,但穿戴个人防护用品仍然是必须的。

o对孕妇进行必要的放射影像检查,尽力保护胎儿免受放射线照射。

o尽早通知新生儿科做好专科管理准备。

o急性疾病消退后14天进行超声胎儿生长监测。

–如果不怀疑COVID-19

o利用常规诊疗途径。

o避免接触其他已知或潜在感染的患者。

5.转院和转诊–产科和新生儿科

–所有医院间的患者转运都需要通过进行评估和咨询后决定,要考量到诸多因素。

–根据常规转诊需要决定是否在不同级别的医院间进行转诊。

–在没有其他适应症的情况下,冠状病毒感染不是转诊的适应症。

6.对于怀疑或确诊COVID-19产妇的母婴接触原则

目前,尚不清楚患有COVID-19新生儿患严重并发症的风险是否增加。为了降低导致COVID-19的病毒从母亲传播到新生儿的风险,应考虑是否需要将母亲和婴儿分开(住在分开隔离的房间)。

–在评估是否需要临时隔离时要考虑的个体情况:

o同产妇及其家人讨论暂时隔离的风险和好处,包括母婴不隔离的风险。

o考虑到对母乳喂养和亲密关系的潜在有害影响,不宜对母婴进行预防性分离。

o母婴的临床状况-疾病严重程度,疾病迹象和症状以及其他状况。

o心理健康状况。

o涉及多学科团队,包括产科医生,麻醉医师,助产士,新生儿科医生/儿科医生顾问以及新生儿/儿科护士。

o SARS-CoV-2的实验室测试结果。

o当地医疗水平情况。

–确定评估母婴健康的时间和频率:

o确定负责检查的多学科团队,包括妇产科医生,助产士和新生儿科医生/儿科医生。

–如果产妇和婴儿共处一室:

o向产妇提供个人防护装备(口罩)和进行手卫生的宣教,包括在接触婴儿与自身身体之前洗手,否则婴儿可能会与潜在感染的皮肤接触。

o根据产妇的意愿支持母乳喂养–母乳喂养时要使用传播预防措施(佩戴口罩和进行手卫生)。

o尽可能考虑保持1.5m的大致隔离距离。

–如果暂时将母婴分开:

o考虑并支持产妇母乳喂养的意愿:

如果暂时隔离,应鼓励产妇挤出母乳以建立和维持乳汁供应。如果可能,应提供专用的吸奶器。在母乳喂养之前,母亲应练习规范化的手卫生行为。每次抽乳之后,应彻底清洗与母乳接触的所有吸奶器零件,并应按照制造商的说明对整个泵进行适当的消毒。挤出来的母乳应由健康的护理人员喂给新生儿。

o除了身体健康的父母或照顾人员外,应尽量减少他人探视。

o指导访客和护理人员穿戴适当的个人防护设备和卫生隔离预防措施。

o决定是否中止暂时隔离应根据产妇和婴儿的健康状况、疾病的严重程度、疾病的体征和症状、SARS-CoV-2的实验室测试结果以及当地医疗资源的隔离能力而定。

o如果产妇因病无法照顾婴儿,应考虑将婴儿送回家进行隔离。

7.对于怀疑或确诊COVID-19的产妇,可母乳喂养

–支持产妇的母乳喂养意愿。

–如果母婴共处一室且母亲希望母乳喂养,则应做到:

o每次哺乳前进行手卫生。

o哺乳时佩戴口罩。

8.手卫生

手卫生包括在所有患者接触之前、之后以及与潜在感染性物质接触之前以及穿脱下个人防护用品(包括手套)之前及之后,使用含60%至95%酒精的洗手液对双手进行消毒清洁。手卫生也可以通过用肥皂和水清洗至少20秒来进行。在肉眼可见明显污染了双手的情况下,应先使用肥皂水对手部清洁后再使用酒精消毒手部。

(二)医疗设施及人力资源分配

9.总体应对原则

–利用医疗团队的能力为最大数量的女性带来最大的利益。

–配合医院的反应协调,尤其是新生儿特殊护理和新生儿重症监护的协调。

–与传染病专家合作进行隔离。

–尽早与重症监护专家进行讨论,以评估对高依赖性治疗的需求。

–开始避免低危孕妇在医院进行产前检查。

–促进工作人员和孕妇的疫苗接种和健康的生活方式,以尽量减少可避免的影响。

10.产科服务和围手术期女性大量接诊能力的管理

–产前保健:

o积极减少针对低风险妇女的医院/急诊设施门诊服务,以期针对以高风险门诊和住院病人为重点的医疗和助产服务。

o建立将低风险转移到基于社区的产前护理途径,例如全科医生和社区助产士,包括增加助产士团体执业(MGP),以最大程度地实现连续性和社区护理。

–高风险产科服务:继续提供服务并将工作人员(可能有限)集中在提供高风险服务上。

–分娩服务:继续性服务,包括最大程度地提高私人执业助产士和全科医生和妇产科医生(GPO)的认证流程。

–产后服务:根据临床需要继续提供住院服务。在可能的情况下将产后护理重定向到社区助产士产后护理。

–产科手术接诊能力管理:

o保障产科紧急情况的接诊能力。考虑手术室感染控制程序对手术室可用性的影响,并考虑对确诊或怀疑感染了COVID-19的患者进行手术时的情况。

o尽可能减少接诊妇科择期手术,以保留充足的人员保障产科围手术期的安全性。

–选择性妇科接诊:

o随着需求激增,减少用于支持围手术期能力的服务-考虑重定向到私人护理或推迟服务。

11.隔离能力

–为临床需要入院或医院护理的产妇及其婴儿创造隔离空间。

–对于无临床指征入院的女性,建议实施家庭隔离。

–提高住院和门诊医院的护理将需要对产妇各个领域的隔离能力,包括产前,妊娠评估,分娩,围手术期,产后和新生儿单位。

–利用指定的单人/多人房间进行隔离。

–提供完整的个人防护设备,以供所有员工使用。

12.负压分娩室

–至少建立一个负压分娩室用于为确诊为COVID-19的孕妇待产。

13.新生儿护理室

–在有需要的情况下,应建立/确定新生儿护理室用于母婴暂时隔离,需要注意以下几点。

o在有能力亲属的照顾下进行家庭隔离

o新生儿护理室内的隔离

o建立一个良好的婴儿保育所

14.产妇和新生儿区的探视

–遵循感染控制程序来管理家属的探视,包括为待产或分娩产妇提供基本支持的人员(例如配偶,伴侣),并提供适当的个人防护设备,以保护产妇,婴儿和探视人员。

15.设备应用策略

向重症监护室和急诊科协调使用高依赖性医疗护理资源,例如 高流量氧气。

16.医护人员部署策略

考虑相对激增的需求和暴露风险增加:

–建议将怀孕的工作人员部署到接触风险低的服务中。

–为高风险和住院病人储备产科医护人力资源。注意由于临床或个人社会需求,产科医生的工作量可能发生很大变化。

–考虑将公共提供的基于社区的服务在将低风险产前护理重定向到社区站点和/或基于社区的服务提供商方面的能力。

–将很难招募更多的业务能力娴熟的专业人员,而且预期可能出现大量的医护资源短缺情况。

o应尽可能多招募相关专业领域的医护人员。

–建议对平时在择期手术或普通门诊工作的医护人员重新调配用于产科应急工作。

–建议重新部署非前线临床医生的分配(例如,教育工作者,患者安全员,项目官员)以提供临床支持。

–开始对可能需要调动以满足激增需求的现有员工进行培训。

–应制定替代的人员配备模式,包括使用专业技术年资较低(例如新入职或年资较低的助产士)的人员以及减少专业医护人员的数量。

o对于当前不提供一线服务的临床人员,应根据需要考虑重新引入一线服务和临床技能培训。

–个人防护装备培训要点:

o应该从现在开始,对所有员工角色进行标准化和系统化培训。

o工作人员应在当地不同医疗机构之间实施调配,因此来保证整个医疗卫生系统中的平衡。

–应探讨由于检疫或社会原因而被限制在家中工作人员的工作任务安排。

17.发热门诊的位置和资源设置

–有潜在传染性但不需要住院治疗的妇女应避免住院。大型发热诊所应避免将患者(包括孕妇)带入医院,并将发热门诊与医院相对隔离,并探索虚拟的医疗服务模式。

–建立分娩和风险筛查点,以便在进入产前服务机构前进行筛查(例如,产房,产检室/产科检查中心)。

–初始功能是测试和隔离低敏人群。

–以后的功能可能转移到侧重于中重度病情患者的管理上,这将需要额外的资源,例如进行CT及X线片检查的能力。

–多达20%的普通患者以后会出现病情加重或新发严重疾病。建议同当地产科团队一起考虑这些患者如何进行检查和管理。

–初始功能的专业性要求不需要专门的产科和助产士护理。人员配备可以由其他非专业人士充当。

参考文献:1. Centre for Disease Control, 2020, Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings [cited 6 March 2020] Available online: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetrichealthcare-guidance.html

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2020, Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy, Version 1, [cited 10 March 2019] Available online: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/


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