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【每周一课】龚晓明教授:Ⅱ型粘膜下肌瘤的林氏法——宫腔镜子宫肌瘤切除术

2020-12-09 14:18 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 2417

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对于FIGO 子宫肌瘤分型法0型和Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤,宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)具有其它术式不能替代的优势,但对于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤,位于肌壁间的部分>50%,且靠近子宫外浆膜,手术过程中,发生子宫穿孔的风险较大,是传统宫腔镜手术中的难点。

与传统宫腔镜手术不同,林氏法宫腔镜子宫肌瘤切除术,采用沿肌瘤包膜钝性分离肌瘤的方式,肌瘤切除更彻底,手术时间更短,子宫内膜保存相对完整,为TCRM治疗Ⅱ型黏膜下肌瘤提供了更多的临床参考。

子宫肌瘤的FIGO分型

子宫肌瘤主要根据肌瘤所在子宫的不同部位来分型,根据FIGO子宫肌瘤分型法(采用9型分类法):

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0型:完全位于宫腔内的黏膜下肌瘤;

Ⅰ型:肌瘤大部分位于宫腔内,肌瘤位于肌壁间的部分≤50%;

Ⅱ型:肌壁间突向黏膜下的肌瘤,肌瘤位于肌壁间的部分>50%;

Ⅲ型:肌瘤完全位于肌壁间,但其位置紧贴黏膜;

Ⅳ型:肌瘤完全位于肌壁间,既不靠近突向浆膜层又不突向黏膜层;

Ⅴ型:肌瘤突向浆膜,但位于肌壁间部分≥50%;

Ⅵ型:肌瘤突向浆膜,但位于肌壁间部分<50%;

Ⅶ型:有蒂的浆膜下肌瘤;

Ⅷ型:其他类型(特殊部位如宫颈、阔韧带肌瘤)。

什么是林氏法?

所谓林氏法,来源于国际知名的宫腔镜专家林保良教授,林教授出生于台湾,后久居日本,他在宫腔镜技术方面有独到的钻研,也研发了不少专为开展宫腔镜手术的器械,2017年9月,龚晓明教授在第18届APAGE(亚太妇科内视镜学会)年会后,在日本跟随林教授1周学习了他的技术,成为来自中国大陆地区第一个和他学习的医生。回来以后虽然没有林氏钳等独特的手术器械,在有限的条件下采用双极电切系统来完成宫腔镜子宫肌瘤剔除术。

林氏法TCRM和过去传统的TCRM关键的区别是要找肌瘤的包膜,因此在做手术的时候不是采用电切环切除肌瘤的方式。

林氏法宫腔镜法手术同传统的宫腔镜手术差别

优点:不同于传统宫腔镜手术,林氏法通过找到肌瘤的边界,肌瘤切除更加完整,减少遗留,降低手术难度,缩短手术时间,更加安全。

缺点:目前林氏法主要通过单极宫腔镜操作,如果手术时间过长,会增加水中毒的风险;此外,林氏法中用到的林氏环、林氏钳等特殊器械比较独特,目前国内较难购买,影响林氏法宫腔镜手术的推广。

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上图中是林教授发明的一些特殊手术器械,如林氏电切环、林氏钳、宫颈钳等。

如何进行手术?

1、在宫腔镜下纵行切开子宫内膜,暴露出肌瘤;

2、不同于传统的TCRM,一刀一刀切除肌瘤,林氏法主要是沿着肌瘤包膜钝性或电切来进行肌瘤的分离,争取将肌瘤包膜分离出至少3/4左右;

3、肌瘤大体游离出来后,可以将Ⅱ型的肌瘤变成Ⅰ型或0型的肌瘤,再采用电切将肌瘤切成小块组织,更有利于肌瘤的钳除;

4、尽可能扩张宫颈,肌瘤越大,越需要充分扩宫;

5、利用林氏钳取出肌瘤;

6、止血、清除残留的肌瘤组织;

7、在宫腔放置球囊压迫止血。

林氏法宫腔镜子宫肌瘤剔除术视频展示

手术1:

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患者38岁,发现子宫肌瘤2年,月经量增多1年。MRI提示一个直径5cm左右的2型粘膜下肌瘤,有生育要求。在用GnRH-a预处理3个月以后,肌瘤缩小到4cm,开始实施手术。

手术的时候采用实时超声进行监测(记得非常重要),设定膨宫压在100mmHg,宫腔内持续灌流。

第一步:扩宫棒需要扩张宫颈到10.5号。

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第二步:采用电切针纵行切开子宫后壁的子宫粘膜层,暴露出子宫肌瘤。

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第三步:使用电切针沿着子宫肌瘤的包膜进行钝性分离,一般肌瘤有明显的边界,在假包膜处可以将肌瘤完整地分离出,绝大部分都是采用钝性分离的方法,少数的时候用电切。林保良教授原始的手法是采用30度的电切环进行分离,但是目前国内买不到林氏环,我们暂时用电切针取代。

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第四步:在肌瘤大体的3/4游离以后,用电切针将肌瘤切成小块。

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第五步:继续扩张宫颈到12号。在超声的指引下,用卵圆钳将分块缩小的肌瘤钳夹取出,林保良教授此处采用的是林氏钳,目前国内也没有林氏钳可以买到。

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第六步:用双极电切环将残留的肌瘤继续切除干净。

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第七步:宫腔内放置一个5ml的球囊,压迫止血和预防粘连的作用,术后7天取出。

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手术2:


1、扩张宫颈到16号后,使用林氏钳,在超声的引导下伸入子宫腔内,钳夹住肌瘤后,进行旋转,使让肌瘤的蒂部从宫体上游离开;

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2、确定肌瘤从子宫体上游离后,尝试抓取肌瘤;

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3、肌瘤被整块取出。

手术3.webp.jpg


手术要点

1、术前的评估注重Ⅱ型的肌瘤包膜距离浆膜的距离大于5mm,如果距离较小,有穿孔的危险;

2、肌瘤大小最好在预处理后尽可能缩小到4cm以下,如果到3.5cm以下则更好,可使用GnRH-a、米非司酮;

3、宫颈预处理非常重要,可使用海藻棒、米索前列醇,在术前的2-4小时进行软化宫颈;

4、术中宫颈的扩张很重要,宫颈扩的越充分,术后取出肌瘤越容易;

5、使用林氏钳取代卵圆钳,对于钳夹取出肌瘤更有帮助。


总结

林氏法宫腔镜子宫肌瘤切除术对于Ⅱ型黏膜下肌瘤的治疗具有一定的优势,虽然目前存在手术器械受限的问题,但林氏法宫腔镜子宫肌瘤切除术的临床运用,能够降低宫腔镜子宫肌瘤切除术对的Ⅱ型黏膜下肌瘤治疗的难度,缩短手术时间,肌瘤切除完整,减少残留机会,子宫内膜相对保存完整,不影响术后妊娠分娩。


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专家介绍

龚老师.webp.jpg

医学博士,自由执业妇产科医生,沃医妇产名医集团联合创始人。

社会兼职:中华预防医学会妇女保健分会围产保健学组委员及秘书;中国整形美容协会女性生殖整复分会常务理事;全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会专家咨询委员会委员;国际妇科泌尿学会(IUGA)病人教育委员会国际委员;互联网协会创新应用理事会理事;中国研究型医院学会移动医疗专业委员会常务委员;中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员 会委员,医促会青年委员,中国医师协会微无创委员会中青年分会委员。