对于FIGO 子宫肌瘤分型法0型和Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤，宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）具有其它术式不能替代的优势，但对于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，位于肌壁间的部分＞50%，且靠近子宫外浆膜，手术过程中，发生子宫穿孔的风险较大，是传统宫腔镜手术中的难点。

与传统宫腔镜手术不同，林氏法宫腔镜子宫肌瘤切除术，采用沿肌瘤包膜钝性分离肌瘤的方式，肌瘤切除更彻底，手术时间更短，子宫内膜保存相对完整，为TCRM治疗Ⅱ型黏膜下肌瘤提供了更多的临床参考。

【子宫肌瘤的FIGO分型】

所谓林氏法，来源于国际知名的宫腔镜专家林保良教授，林教授出生于台湾，后久居日本，他在宫腔镜技术方面有独到的钻研，也研发了不少专为开展宫腔镜手术的器械，2017年9月，龚晓明教授在第18届APAGE（亚太妇科内视镜学会）年会后，在日本跟随林教授1周学习了他的技术，成为来自中国大陆地区第一个和他学习的医生。回来以后虽然没有林氏钳等独特的手术器械，在有限的条件下采用双极电切系统来完成宫腔镜子宫肌瘤剔除术。

林氏法TCRM和过去传统的TCRM关键的区别是要找肌瘤的包膜，因此在做手术的时候不是采用电切环切除肌瘤的方式。

优点：不同于传统宫腔镜手术，林氏法通过找到肌瘤的边界，肌瘤切除更加完整，减少遗留，降低手术难度，缩短手术时间，更加安全。

缺点：目前林氏法主要通过单极宫腔镜操作，如果手术时间过长，会增加水中毒的风险；此外，林氏法中用到的林氏环、林氏钳等特殊器械比较独特，目前国内较难购买，影响林氏法宫腔镜手术的推广。

上图中是林教授发明的一些特殊手术器械，如林氏电切环、林氏钳、宫颈钳等。

【如何进行手术？】

手术1：

患者38岁，发现子宫肌瘤2年，月经量增多1年。MRI提示一个直径5cm左右的2型粘膜下肌瘤，有生育要求。在用GnRH-a预处理3个月以后，肌瘤缩小到4cm，开始实施手术。

手术的时候采用实时超声进行监测（记得非常重要），设定膨宫压在100mmHg，宫腔内持续灌流。

第一步：扩宫棒需要扩张宫颈到10.5号。

第二步：采用电切针纵行切开子宫后壁的子宫粘膜层，暴露出子宫肌瘤。

第三步：使用电切针沿着子宫肌瘤的包膜进行钝性分离，一般肌瘤有明显的边界，在假包膜处可以将肌瘤完整地分离出，绝大部分都是采用钝性分离的方法，少数的时候用电切。林保良教授原始的手法是采用30度的电切环进行分离，但是目前国内买不到林氏环，我们暂时用电切针取代。

第四步：在肌瘤大体的3/4游离以后，用电切针将肌瘤切成小块。

第五步：继续扩张宫颈到12号。在超声的指引下，用卵圆钳将分块缩小的肌瘤钳夹取出，林保良教授此处采用的是林氏钳，目前国内也没有林氏钳可以买到。

第六步：用双极电切环将残留的肌瘤继续切除干净。

第七步：宫腔内放置一个5ml的球囊，压迫止血和预防粘连的作用，术后7天取出。

手术2：

1、扩张宫颈到16号后，使用林氏钳，在超声的引导下伸入子宫腔内，钳夹住肌瘤后，进行旋转，使让肌瘤的蒂部从宫体上游离开；

2、确定肌瘤从子宫体上游离后，尝试抓取肌瘤；

3、肌瘤被整块取出。

1、术前的评估注重Ⅱ型的肌瘤包膜距离浆膜的距离大于5mm，如果距离较小，有穿孔的危险；

2、肌瘤大小最好在预处理后尽可能缩小到4cm以下，如果到3.5cm以下则更好，可使用GnRH-a、米非司酮；

3、宫颈预处理非常重要，可使用海藻棒、米索前列醇，在术前的2-4小时进行软化宫颈；

4、术中宫颈的扩张很重要，宫颈扩的越充分，术后取出肌瘤越容易；

5、使用林氏钳取代卵圆钳，对于钳夹取出肌瘤更有帮助。

【总结】