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【每周一课】NO.116 张师前教授:内膜腺癌卵巢去留的商榷

2018-05-17 22:26 来源: 中国妇产科网 作者: 张师前 编校整理:杨亚平 浏览量: 823

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本期主题:内膜腺癌卵巢去留的商榷

本期主讲:张师前教授

张师前,山东大学齐鲁医院妇科主任医师,教授,博士生导师。全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者。任中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常委,中国医师协会整合妇科学专委会常委,中国老年医学学会妇科分会常委,中国医药教育协会宫颈病变分会副主委,医学参考报妇产科频道执行主编,山东省疼痛医学会妇产科专委会主委,山东省老年医学会妇科分会主委,山东省妇幼保健协会妇科分会副主委,山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主委,山东省医师协会女性盆底功能障碍防治分会副主委。《医师论坛∙当代妇产科》副总编,《妇产与遗传》杂志常务编委、《Obstet Gynecol》中文版、《中国实用妇科与产科杂志》编委。

      摘要:子宫内膜癌是原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,其中多数是起源于内膜腺体的腺癌,常见于绝经后妇女,而20%~25%的病例发生在绝经前的妇女,近年来,40岁以下的育龄女性发生内膜癌的比例逐年升高,保留生育功能的治疗逐渐受到重视,内膜癌卵巢去留成为了临床当中的热点难点问题。本期的《每周一课》栏目由山东大学齐鲁医院张师前教授从病例分析、内膜癌卵巢转移的高危因素、适应证的把握等方面的内容,与大家一起探讨内膜腺癌卵巢去留需考虑的问题。

【本期精彩视频】

【本期内容精要】

子宫内膜癌保留卵巢须要考虑的问题

1.安全性

子宫内膜癌保留卵巢首先要考虑内膜癌卵巢转移的高危因素。子宫内膜癌5%卵巢受累(其中3%是双癌,2%为转移癌)。内膜癌卵巢转移高危因素包括:≥1/2肌层浸润;高级别(G3);子宫颈受累;输卵管受累(包括管腔内游离肿瘤);淋巴结转移(盆腔/腹主动脉);LVI阳性;子宫以外“种植性”病灶。

子宫内膜-卵巢双癌发生率不尽相同,越年轻风险越高,<45岁发病率为11%-14%,>45岁发病率仅为2%。年轻患者发生卵巢转移或子宫内膜-卵巢双原发癌的概率高于45岁以上患者,即使卵巢外观正常也有几率漏诊。若选择为年轻患者保留卵巢,势必要面对一定的风险。

因选择保留卵巢患者年龄更小,医生更倾向对体能更好、无并发症患者保留卵巢,保留卵巢确实能够降低心血管事件,减少相关风险,所以GI期保留卵巢的患者生存率会更高。最新文献指出,年轻早期子宫内膜癌患者行保留卵巢手术,对其预后无明显影响。

2.如何把握适应证

基于安全性证据不足,子宫内膜癌保留卵巢谨慎推荐的适应证:(1)年龄<45岁;(2)无肿瘤家族史(排除Lynch综合征);(3)I期G1无高危因素(肌层浸润、LVI阳性)(4)腹腔细胞学阴性;(5)排外腹膜后淋巴结转移;(6)术中排除卵巢转移;(7)雌/孕激素受体阳性(8)有保留卵巢的迫切需求,并具密切随访条件。在适应证把握方面应该结合中国妇女情况进行决策,做到高度的个体化,真正获益于医疗事业。

3.主要国际组织如何推荐

对于子宫内膜癌卵巢保留术后预后影响,各国指南也有相应的推荐。

  • 2016年NCCN指南提出,对于IA-IB期绝经前内膜癌患者来说,随访16年的数据表明保留卵巢是安全的,并不增加癌症相关死亡率。

  • 2015年FIGO资料显示,局限于子宫内膜、G1期的子宫内膜样腺癌患者行保留卵巢手术,术后与肿瘤相关的死亡率无明显增加。

  • 2015年ACOG临床实践指南推荐,子宫内膜癌卵巢保留治疗应高度个体化,并需要根据年龄、组织学细胞类型和子宫肿瘤特点,对子宫外病灶的风险和潜在的复发风险进行充分评估。

  • 2015年ESMO会议共识指出,不推荐有癌症家族史、卵巢癌高危人群保留卵巢,排除卵巢-内膜双发癌。非子宫内膜样腺癌患者必须切除双侧卵巢。对于年龄<45、高分化、肌层浸润深度<50%、无卵巢及其他宫外病灶的子宫内膜癌患者,可以考虑保留卵巢,但建议切除双侧输卵管。

张教授指出,中国要甩掉跟班的角色,与其引用国外不成熟的指南,不如脚踏实地多做一些本土的临床研究工作,不“磨剑”不“抛光”,要“铸剑”和“锻造”。

4.如何理性对待与处理

对内膜癌患者卵巢去留问题,张教授指出,数据支持年轻早期子宫内膜癌保留卵巢不影响远期生存。由于缺乏前瞻性临床试验,临床证据远远不足,制定决策应告知患者获益和风险。要做好充分的临床评估,排除卵巢浸润、高危因素以及Lynch综合征。要理性对待,在生存和质量之间寻找平衡点,以患者利益为核心,治疗应做到高度个体化。

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