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【每周一课】NO.112 林建华教授:子痫前期终止妊娠时机的探讨

2018-04-17 16:17 来源: 中国妇产科网 作者: 林建华 编辑整理:杨亚平 浏览量: 2594

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本期主题:子痫前期终止妊娠时机的探讨

本期主讲:林建华教授

林建华,博士,博士生导师,上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科副主任、产科主任,上海市危重孕产妇会诊抢救中心(仁济)主任、上海市产科心脏病监护中心主任、上海市产前诊断中心(仁济)主任、中华医学会围产医学分会委员、上海医学会围产医学分会副主任委员、中华医学会妇产科学会妊娠高血压疾病学组副组长兼秘书、中华医学会妇产科学会产科学组委员、中国优生科学协会第六届常务理事、中国优生科学协会妇儿临床分会副主任委员、中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会副主任委员、中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会母胎医学专业委员会委员、中国妇幼健康研究会母胎医学专业委员会委员。担任《中华产妇科杂志》编委、《实用妇产科杂志》编委、《中华围产医学杂志》编委、《中华产科急救电子杂志》编委、《妇产与遗传杂志》编委、《诊断学理论与实践》杂志编委,《现代妇产科进展》审稿专家,《Chinese Medical Journal》审稿专家。

从事妇产科临床、科研和教学工作30多年,从事产科专业20年,擅长产科高危疾病的诊治和危重孕产妇的抢救,熟练诊治各类妊娠合并症和并发症,如妊娠合并心脏病、肾脏病、血液病、免疫性疾病、妊娠高血压疾病等,尤其擅长妊娠心脏病和子痫前期的处理。以第一申请人获得国家“十五”攻关课题、国家“十二五”支撑项目、国家自然基金课题、上海市科委和上海市卫生局等课题,发表论著和专题讲座116篇。其中SCI文章14篇,参与专著编写10本。

【本期课程精彩视频】

【本期课程摘要】

子痫前期又叫先兆子痫,是妊娠期特有的严重并发症之一,发生率大约为3%-5%,以高血压为主要表现的多系统功能紊乱,累及一个或多个其他器官及系统。子痫前期病情缓急不同,可迅速进展或恶化,以递进方式发展为重度子痫前期、子痫,将对母胎生命造成严重的威胁。因此,评估病情危重程度、选择恰当的终止妊娠时机是临床处理的关键。本期《每周一课》栏目,由上海交通大学医学院附属仁济医院的林建华教授与大家一起探讨子痫前期终止妊娠时机方面的内容。

一、子痫前期及重度子痫前期的诊断标准

2015年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组结合我国国情和临床实践经验制定了《妊娠期高血压疾病诊治指南》,指南的治疗原则及目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎的围产期发病率和死亡率,改善母婴预后。最大变化是更新了子痫前期及重度子痫前期的诊断不再依赖蛋白尿为唯一的判定标准。指南指出,无论是否有蛋白尿,只要新出现的高血压伴有多脏器功能损害都可以诊断为子痫前期及重度子痫前期。

1. 子痫前期(preeclampsia)

妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,且伴有下列任一项都可诊断为子痫前期:

(1)尿蛋白≥0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐比值≥0.3,或随机尿蛋白≥(+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法);

(2)无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累:心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘-胎儿受到累及等。

2.重度子痫前期(severe preeclampsia)

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   《妊娠期高血压疾病诊治指南》给出了重度子痫前期(severe preeclampsia) 临床表现,指出当子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可诊断为重度子痫前期。

(1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg;

(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;

(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;

(4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)或天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)水平升高;

(5)肾功能受损:尿蛋白>2.0 g/24 h,少尿(24 h尿量<400 ml 或每小时尿量<17 ml)或血肌酐>106μmol/L;

(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液;

(7)血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L;微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(lactate dehydragenase,LDH)水平升高];

(8)心功能衰竭;

(9)肺水肿;

(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

二、子痫前期主要严重并发症

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严重的子痫前期并发症会导致孕产妇或胎儿死亡,临床上既要保全母亲生命,又要顾及胎儿健康,母婴之间权衡应把孕妇生命放在首位。因此,如何避免子痫前期的严重并发症,是早发型重度子痫前期患者选择继续妊娠或者终止妊娠的关键问题,一直以来也是产科医生关注焦点。子痫前期的严重并发症主要表现为:1.子痫前期-子痫性心脏病和心衰;2.HELLP综合征;3.急性肾功能衰竭;4.急性脑病疾病;5.高凝状态,DIC前期-DIC等。这些并发症都会危及母亲的生命安全,临床医生要随时评估检测患者病情,一旦确认有严重并发症的表现应考虑是否建议患者终止妊娠。

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子痫前期的病因不明确,病程越长对母婴越不利,但孕龄越长,新生儿生存的希望越高。期间,孕妇血压控制不稳定或者大量蛋白尿导致的低蛋白血症等诸多因素,将会给胎儿带来严重影响。胎盘发育不良、胎盘早剥、脐血流阻力升高都会导致胎儿生长受限、羊水过少、胎窘、胎死宫内、新生儿重度窒息等结果。2017年最新文献指出,妊娠11周-14周是临床医师预测及预防子痫前期的最佳时间,也是胎盘形成的关键时刻,胎盘发育是否良好直接影响母胎的妊娠结局。

三、子痫前期的治疗要点

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子痫前期病情复杂、变化快,分娩和产后的生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,密切监测母胎情况在临床中显得尤为重要。对于已经患有严重并发症的患者,按照休息、降压、解痉、镇静、改善低蛋白血症、利尿、促胎肺成熟、适时终止妊娠等诊治原则延缓疾病发生,延长孕周。

1.降压治疗

子痫前期以降压治疗为关键,母胎监测过程当中,血压降到目标血压范围对母胎有利无弊,能够减轻脏器功能的损伤程度,保证子宫胎盘血流灌注和供血。

2. 硫酸镁

硫酸镁主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制,硫酸镁不作为降压药物使用。对产后新发现的高血压合并头痛、眼花、视力模糊等症状就建议使用硫酸镁解痉治疗来预防子痫抽搐。硫酸镁在子痫前期当中使用应当依据孕妇个体和病情而定,必要时可以间断性短期使用。

3. 镇静剂

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。

4. 抗凝治疗

抗凝治疗可以改善血液粘稠度、防治高凝状态、改善微血栓的形成。

5. 扩容治疗

除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)使血液明显浓缩,血容量相对不足或高凝状态者,通常不推荐扩容治疗。

6.利尿剂的应用

子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂,仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不 全、急性心功能衰竭时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿,甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。

7.纠正低蛋白血症

严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者, 应补充白蛋白或血浆,同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

8.母胎监测及评估

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母胎的评估和监测,目的在于了解病情轻重和进展情况,早防早治,及时合理的干预可避免发生不良结局。根据病情决定检查项目和频度,便于了解影响发病的因素和掌握病情变化。

8.1母体的评估及监测:要注意临床症状和体征,观察病情的发展变化(患者有无头痛、气短、视觉异常),监测血压、体重、尿量、有无浮肿等。监测影响心、肝、肾、血液、脑等重要器官功能的特殊检查,如眼底检查、凝血功能、血常规、尿蛋白定量、心电图、电解质、眼底检查及腹部超声等。

8.2 胎儿的评估及监测:对胎儿的定期评估包括胎心、胎动、胎心监护等辅助检查。胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量。如可疑胎儿生长受限,有条件的医院要注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等情况。

四、终止妊娠时机及指征

2015年《妊娠期高血压疾病诊治指南》指出,孕龄与母胎病情是把握终止妊娠时机的重点综合因素。重度子痫前期围产儿死亡与母亲病情相关,与孕周长短也密切相关。因此, 终止妊娠的时机需考虑胎儿与母体双方因素以期母胎利益最大化。

1.从孕周角度考虑终止妊娠的时机:

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(1)轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后终止妊娠;

(2)子痫患者在控制病情后可考虑终止妊娠;

(3)重度子痫前期患者:

Ø 孕≤26周经过治疗病情不稳定或进行加重者建议终止妊娠;

Ø 孕26周至不满28周的重度子痫前期患者,应根据母胎情况、诊治能力及家庭意愿来综合考虑是否可行期待治疗;

Ø 孕28~30周,如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重,应终止妊娠,如病情稳定,可以考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;

Ø 孕30~34周,促胎肺成熟后可考虑终止妊娠;

Ø >孕34周孕妇,根据病情发展情况可考虑终止妊娠。

2.从并发症角度(行母体-胎盘-胎儿)考虑终止妊娠的时机:

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(1)子痫前期伴发严重并发症会危及孕妇的生命,有重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、急性心功能衰竭、肺水肿、完全性HELLP综合症、DIC、胎盘早剥等状况的孕妇,则需要稳定母体状况后尽早在24h内或48h内终止妊娠,不考虑是否完成促胎肺成熟。

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(2)如果出现血小板计数<100Ⅹ109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、进行性加重的低蛋白血症伴胸腹水、进行性慢性心肺功能减退、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。如发生胎死宫内者,可在稳定病情后终止妊娠。

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(3)蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征,却是综合性评估的重要因素之一。大量蛋白丢失会导致母体低蛋白血症,并继发严重的腹水和大量的胸腔积液,影响心肺功能,伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等,所以要注意母胎整体状况的评估。

五、终止妊娠的方法

终止妊娠的方式有阴道分娩和剖宫产两种,重度子痫前期终止妊娠要针对不同病情个体化治疗,从母体病情、胎龄、宫颈条件以及后代的期待值方面综合考虑。如无产科剖宫产指征,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩,病情有可能加重,可考虑放宽剖宫产的指征。

1. 阴道分娩

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产程当中要全程严密监护孕妇的生命体征,注意观察自觉症状变化。监测胎心变化和尿蛋白;检测血压并继续降压治疗,应将血压控制在≤160/110mmHG(Ⅱ-2B);密切观察产程进展,控制第一产程和第二产程时间;积极预防产后出血(Ⅰ-A);适时使用硫酸镁和镇静剂,产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D)。

2.剖宫产术

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剖宫产术最重要的是术前、术中、术后的心功能和血压的维护,预防抽搐的发生。尤其要注重液体的管理,控制液体速度,减少胶体用量。尽量减少手术中出血,缩短手术时间。产后密切监护母亲生命体征;监测尿量,如果出量大于入量,必要时给利尿剂;评估脏器功能,适时应用硫酸镁(24-48h)、降压药和镇痛药物预防产后子痫前期-子痫发生;纠正低蛋白血症;积极预防产后出血、血栓和感染等母体并发症。

综上所述,重度子痫前期是妊娠期高血压疾病处理难度最大的症状,关系到孕产妇和围产儿的安全。林教授希望各位妇产科医生在临床工作中全面评估母体、胎盘、胎儿状况,根据患者的病情、孕周、胎儿情况、医疗条件、家庭情况等综合因素来制定个体化终止妊娠计划。通过动态监测,积极干预,避免母儿不良结局的发生。

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