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【每周一课】NO.111 刘铭教授:臀位外倒转术经验分享

2018-03-28 23:43 来源: 中国妇产科网 作者: 刘铭,编辑:杨亚平 浏览量: 2312

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本期主题:臀位外倒转术经验分享

本期主讲:刘铭教授

刘铭,女,上海市第一妇婴保健院产科行政副主任。上海市妇产科第十届青委会副主任委员,上海市围产学会青年委员,于香港中文大学学习一年。擅长单胎及双绒双胎流产/早产的防治。单独或联合包括宫颈托、宫颈环扎、孕激素等在内的多种方式,成功救治多量流产/早产病例,尤其擅长经阴道孕前和孕期高位宫颈环扎术。另擅长包括双绒双胎管理、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(一胎剖二胎顺,VBAC)管理、剖宫产管理、产程管理、臀位纠正技术(外倒转术)等。学术研究以临床研究为主,包括产程研究、早产、宫颈机能不全及剖宫产管理等。主持课题一项,发表文章二十余篇,参与编译《威廉姆斯产科学》、《高危妊娠》、《母胎医学》和《产科手术学》等多部产科经典著作。

【本期精彩视频】

     

【本期课程摘要】

臀位外倒转术(External Cephalic Version,ECV)是将臀位胎儿纠正为头位的方法之一。由于各种原因,该操作在我国实施的例数并不高,刘医生在近四年的时间里,面向全国孕妇也只实施了150例左右,而墨尔本在4年的时间内有447例,悉尼在18年间共有1121例。讲座中,刘铭教授为大家展播的外倒转术操作视频以及外倒转术的模拟动画,让大家大饱眼福,收获颇丰。

一、外倒转术的咨询流程及要点

 NST:Nonstress Test,无应激试验,BPP:Biophysical Profile,生物物理学评分

上图左侧为ACOG咨询流程,右侧为uptodate推荐的流程,两个咨询的流程大同小异, 尤为重要的是充分的评估和咨询,充分考虑胎儿的安全性。ECV的时机为≥36或37周,过程中使用宫缩抑制剂,加强胎心监护。

1.门诊咨询流程

刘教授声情并茂的与大家分享了自己门诊的工作体会,门诊咨询的要点包括以下:

➢ 详细地询问病史,复习外院产检化验。

➢ 与超声医生一起评估胎儿位置以及脸和脊柱的方向、胎盘位置和脐带插入点位置、脐带绕颈情况、分辨臀位的类型,判断单臀还是混合臀以及胎儿是否入盆等情况。

➢ 再次查体,向孕妇和家人描述盘的位置以及有利和不利因素。

➢ 经过充分咨询,征得家人充分的理解,向他们解释个体的估计风险及成功率,告知可能导致紧急剖宫产的风险因素。

➢ 根据以上条件决定是否行外倒转术。

2.病房的准备工作

将孕妇收入病房后要签署知情同意书,同时做外倒转术和剖宫产术的术前准备。国外指南认为剖宫产术前不一定要备皮、抽血等准备工作,但刘铭教授认为充分的术前准备工作能更好地为剖宫产提供良好条件。在外倒转术之前行特布他林皮下注射,并排空膀胱。外倒转术前1-2小时禁食,既不能让孕妇感到过于饥饿,同时也要为行剖宫产术适当地进行准备,另外胃和膀胱的空虚能对外倒转术提供有利帮助。

3.手术室的准备工作

手术室要准备超声仪、胎心监护仪,麻醉师和器械护士,并准备润滑凝胶,目的是帮助润滑,减少孕妇的疼痛。

外倒转术后要不断地做胎心监护,一般术后第二天可以出院。

二、外倒转术的适应证和禁忌证

经过100余例外倒转术的临床实践,如何能够帮助病人,又能把控风险,是刘教授始终思考的问题。

1.适应证:在充分知情同意的前提下,只要没有阴道分娩禁忌证,且胎膜完整,都可以考虑行外倒转术。

2.绝对禁忌证:

1)有剖宫产指征者;

2)近7日内产前出血,但刘教授认为要评估出血的原因来判断是否为绝对禁忌证;

3) 异常产时胎心及宫缩监护图像(cardiotocograph, CTG);

4) 严重子宫或胎儿畸形(纵膈子宫、脑积水);

5)胎膜破裂;

6)多胎妊娠(除外F1娩出F2臀位者)。

3.相对禁忌证

1) SGA (small for gestational age, 小于胎龄儿)伴异常多普勒血流;

2) 妊娠期高血压疾病;

3) 羊水过少;

4) 瘢痕子宫;

5) 胎位易变;

6) 多胎妊娠。

脐带绕颈、羊水偏少以及胎臀入盆,都不是禁忌证。

三、外倒转咨询的相关数据

国外最新文献数据显示,外倒转术成功率约50%,初产妇行外倒转术的时机为36周,经产妇为37周,外倒转术成功后再转回臀位的几率较小。

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能够预测外倒转术成功的因素各个综述不一致,上图文献指出,预测成功的因素包括经产妇、胎臀未入盆、使用宫缩抑制剂、胎臀可触及等。但孕妇体重可能并不能预测成功率,而文章中所示的胎盘位置和羊水量对于成功率的影响,刘教授认为与研究者所纳入的病例特征相关。

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 在外倒转术中如何保证胎儿的安全是妇产科医生最关注的。手术室要做好剖宫产准备,应做足够的胎心监护,尤其是转之前和转之后,孕妇RH阴性血应注射抗D抗体。

除了外倒转术,还有哪些方法可以帮助转胎位?根据文献数据所知,教科书上提到的胸膝卧位并不能非常有效地转胎位,而教科书之所以保持这一选择,可能与其简单易行及没有花费有关。还有一种方法为艾灸,一般从33-35周开始。

四、外倒转术的并发症

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关于外倒转术的并发症,以上文献提供了很好的数据,该研究对1121例病例进行随诊,实施外倒转术的平均孕周为37+5周,范围为34-41周,36+0到40周之间实施外倒转术的病例占96%以上。

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以上图表显示的是外倒转术并发症情况,可以看到轻度的并发症包括少量出血、胎膜早破以及胎心一过性变化,共48例,占4.28%。严重的并发症是我们最为担心的,该研究中有1例胎盘早剥,1例死胎, 1例胎儿窘迫需要紧急剖宫产,以及2例脐带脱垂,共5例,占0.45%。

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该文章的最后还对外倒转术的研究进行了综述,可以从以上表格中看出,死胎共有3例,其中1例是以上提及的该研究中的1例, 胎盘早剥共8例, 紧急剖宫产率在0.36-2.09%,五项研究均没有子宫破裂。

结合以上数据,刘教授提醒大家,虽然外倒转术严重并发症的发生率较低,但还是要加强警惕,妇产科医生应该随时做好准备面对紧急情况。为了帮助大家一起加深对于严重并发症的认识,刘教授还与大家分享了以上研究中的1例死胎病例。

患者31岁,G2P1,孕36+6周,孕期诊断妊娠期糖尿病GDM,饮食控制,无其他并发症。超声提示:估计胎儿体重EFW 3000g,胎盘位于前壁,羊水指数AFI 11.5,为混合臀位。术前CTG有反应型,常规使用沙丁胺醇。刘教授解释道,沙丁胺醇为β2受体激动剂,文献报道可以帮助提高外倒转成功率,同类药物还有特布他林。该患者前两次外倒转尝试失败,第三次由上级医师转成功。孕妇有一过性的腹部绞痛,迅速缓解,无阴道出血。术后20分钟胎心监护基线正常,变异正常,1次加速。20分钟后,监护显示1次持续2分钟的减速,此后60分钟均正常。接着,1次短的减速,后续40分钟监护正常,变异正常,有多个加速,没有再出现减速。孕妇主诉胎动正常,于是孕妇出院,但被要求定期复查胎心监护。4小时后,孕妇返院发现无胎心,超声确诊死胎,于当天引产,羊水清,娩一男婴,体重3170g,发现脐带紧紧绕颈,脐带真结。

该文章分析的数据并结合其他研究综述,得出结论: 外倒转术严重并法症的发生率较低。

五、关于宫缩抑制剂的选择

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如上图所示,一项随机对照研究比较了阿托西班(Atosiban)和非诺特罗(fenoterol)两种宫缩抑制剂的使用效果。结果显示,外倒转成功率非诺特罗组为34%,阿托西班组为40%,二者无显著性差异。

另外,关于外倒转术后直接引产,目前没有证据支持。

讲座最后,刘教授与学员进行了交流互动,为大家答疑解惑。她指出,做外倒转术最大的挑战是充分的沟通,因为这是有风险的操作;脐带绕颈不是外倒转术的禁忌证;宫缩抑制剂如果没有特布他林,也可以用安保或硫酸镁。目前所有的指南都不建议对于外倒转术前常规做硬膜外穿刺麻醉, 以下两种情况下可打麻醉:一是曾经尝试过外倒转失败的,孕妇仍非常想再尝试一次;二是孕周很大,外倒转尝试如果不成功,打算直接行剖宫产术的病例。

刘教授认为,臀位外倒转术一方面要提高成功率,另一方面要把控风险,这是临床实践应遵循的原则。


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