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【每周一课】NO.107 刘铭教授:早产管理Update指南解读

2017-12-28 14:00 来源: 中国妇产科网 作者: 刘铭 浏览量: 821

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本期主题:早产管理Update指南解读

本期主讲:刘铭教授

刘铭,女,上海市第一妇婴保健院产科行政副主任。上海市妇产科第十届青委会副主任委员,上海市围产学会青年委员,于香港中文大学学习一年。擅长单胎及双绒双胎流产/早产的防治。单独或联合包括宫颈托、宫颈环扎、孕激素等在内的多种方式,成功救治多量流产/早产病例,尤其擅长经阴道孕前和孕期高位宫颈环扎术。另擅长包括双绒双胎管理、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(一胎剖二胎顺,VBAC)管理、剖宫产管理、产程管理、臀位纠正技术(外倒转术)等。学术研究以临床研究为主,包括产程研究、早产、宫颈机能不全及剖宫产管理等。主持课题一项,发表文章二十余篇,参与编译《威廉姆斯产科学》、《高危妊娠》、《母胎医学》和《产科手术学》等多部产科经典著作。

【本期课程摘要】

  早产的管理是产科医生工作中很重要的一方面,今天请到刘铭教授对于有关早产管理的策略进行一一梳理,内容包括宫颈环扎的应用,特殊剂型孕激素的使用,预防脑瘫和促胎肺成熟,同时刘教授也会分享早产救治过程中并发症的防治的经验,以及在早产管理从保守到手术再到保守的反复思考和实践。

一、宫颈问题

  在早产管理过程中,遇到的比较多的就是各种宫颈问题,涉及到的手术包括预防性环扎、紧急环扎、救援性环扎到外院环扎失败后再做补救性高危环扎,同时也遇到了较多的有难度的病例,例如宫颈锥切术后宫颈很小或者宫颈在变化的病例,以及生殖道畸形的病例。当然,也碰到处理不了的病例,一例外院预防性宫颈环扎失败,22周羊膜囊突出,计划做羊膜囊推回加宫颈高危环扎,但宫颈后唇已经撕裂,无法再次进行环扎。

  1. 宫颈环扎术的指征

  在不断的临床实践中,刘铭教授不断总结反思,她认为宫颈环扎,最重要地是掌握指征。她经常自问以下问题,以下病人中到底哪些该做宫颈环扎?是宫颈≤25mm,宫颈锥切或LEEP术后,探宫法8号Higar可以通过,还是手诊或宫腔镜检查发现宫颈松?到底宫颈机能不全该如何诊断,早产又该如何系统管理?

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以上这篇文章系统地比较了宫颈机能不全的三个指南,即2014年美国妇产科医师学会(American College Obstetricians And Gynecologists, ACO)指南,2011年 英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynecologists,RCOG)指南,2014年加拿大妇产科医师协会(the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)指南。

  (1)病史为指征(预防性环扎)

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  对于病史为指征,及预防性环扎,从以上表格可以看出,ACOG指南认为只要有≥1次妊娠中期无痛行宫口扩张流产史,排除临产和胎盘早剥,就是宫颈环扎的指征,而SOGC和RCOG则认为需要有≥3次妊娠中期流产史或早产史,才是宫颈环扎的指征。三个指南对于宫颈环扎术的时机,意见是一致的,即孕12-14周。

  (2)体格检查为指征(救援性环扎)

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  对于体格检查为指征的,即救援性的宫颈环扎术,虽然如上表所示,三个指南所建议的不同,但实际上更多的需要个体化,手术医生进行充分评估,同时也取决于手术医生的经验,和妈妈对孩子的期盼程度。SOGC指南认为当孕周小于24周,宫口扩张小于4cm,且没有宫缩的时候,可以考虑环扎;RCOG指南认为,即使宫口扩张大于4cm,或羊膜囊突出,也可以制定个体化方案,需要经验丰富的上级医生评估并决定方案;ACOG则认为,如果技术可行,对于单胎,排除宫缩和羊膜腔感染,可以实施环扎术。

  (3)超声为指征及经腹宫颈环扎术

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  如上表所示,以超声为指征时,三个指南意见统一,即既往有自发性早产史,起初认为不是宫颈机能不全导致,但在监测的过程中发现宫颈长度≤25mm,建议行环扎。而对于经腹环扎术(即腹扎),三个指南都认为如果考虑宫颈机能不全,且有经阴道环扎失败史,建议行腹扎;而对于广泛宫颈切除术史,RCOG不建议行腹扎,其他两个指南建议行腹扎。

  由以上对于宫颈环扎指征的探讨引发了许多思考,刘铭教授认为,如果阴道环扎失败,之前阴道环扎非常可靠,那么推荐去做腹扎,但如果已经错过腹扎机会,她自己曾有监测或再次高危环扎成功的病例,对于这样的病例,刘教授指出,一定要仔细地评估是否真的是宫颈机能不全,并尽可能地改善治疗措施。

 2. 宫颈环扎术的禁忌症

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  上表展示了是三个指南对于宫颈环扎不推荐和禁忌症的意见,关于不推荐的指征,三个指南较为一致,尤其是对于无自发性早产史但宫颈≤25mm的,都不推荐行宫颈环扎。而对于环扎的禁忌症,虽然SOGC和ACOG没有明确写出,但刘教授认为应该和RCOG列出的禁忌症是一致的。

3. 特殊案例:双胎宫颈短

  刘教授给出一个特殊案例,双胎宫颈锥切术后,在阴道使用黄体酮期间宫颈逐渐变短,而孕周较小,这时该怎么决策呢?刘教授认为这样的病例可以行宫颈环扎术,相似的还有子宫畸形的病例。单纯依据超声测量宫颈短就环扎的观念不可取,超声准确测量宫颈长度非常重要。刘教授对这类病例的治疗原则总结为:把控风险、充分咨询的前提下,行个体化治疗。

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  上表显示刘教授自己的病例数据,目前数据显示,双胎宫颈短行宫颈环扎可能延长28周之前妊娠的孕周。刘教授认为目前的数据还不完全,期待进一步的统计。

4. 宫颈环扎术围手术期管理

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  上表可以看出,三个指南对于宫颈环扎围术期的管理意见比较一致,可以看到三者均不建议环扎前常规羊水穿刺,另外,除RCOG外,其他两个指南都不建议环扎后常规监测宫颈长度,RCOG则认为监测宫颈长度可以帮助指导促胎肺成熟治疗的时机,刘教授也赞成这一点,常规行宫颈长度监测。

5. 宫颈机能不全的诊断

  关于宫颈机能不全的诊断方法,三个指南均反对以下诊断方法:子宫输卵管造影术、球囊法、探宫法以及手诊法。刘教授还举了一个手诊法的真实病例,告诉大家手诊“宫颈松”建议环扎不可取。

  二、环扎后孕激素的使用

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  关于环扎后孕激素的使用,三个指南虽然措辞不同,如上表所示,但可以看出三者对于环扎后孕激素使用都不支持。但美国母胎医学会发布的防治早产流程意见不同,如下图所示,单胎有既往早产史,建议从16-20周开始到36周开始用孕激素17α羟己酸孕酮酯(17P),每周注射250mg,检测,当宫颈长度<25mm时,行宫颈环扎,环扎术后继续用17P。

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  特殊类型的孕激素包括,微粒化孕酮胶囊(安琪坦),阴道孕酮凝胶(雪诺酮),以及17α羟己酸孕酮酯(17P)。

  在2014年中华医学会颁布的早产治疗指南中,将17P和阴道黄体酮进行了明确的划分。如下表所示,17P用于有晚期流产或早产史的无早产症状者,而对另外两种宫颈缩短的病例,建议用阴道黄体酮。

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  而我国没有17P该怎么办呢?下图显示了2017年Uptodate结合双/单胎、有无既往自发性早产史、宫颈长度是否正常,列出的关于孕激素补充的建议,帮助我们解决了以上问题,可以看到,没有17P可以用阴道黄体酮进行替代。

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  关于双胎宫颈短的病例,2017年Rometo等做了一个系统综述,如下图所示,囊括了6个随机对照研究,159例试验组和144例对照组,606个胎儿。研究结果显示,阴道用黄体酮可以降低<30周到<35周早产率和新生儿死亡率。宫颈长度和孕激素剂量分层,作者认为没有更大的益处。

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  三、糖皮质激素的应用

  关于糖皮质激素用于促胎肺成熟,目前有共识,也有争议。目前的共识包括:使用指征为:24-34周在7天内有早产风险者推荐使用;我国为28-35周,7天内而有早产风险者使用;用法为:地塞米松6mg肌注,12h重复一次,共4次;可选择性地对胎膜完整、30周前已使用1疗程者,34周前可2疗程;对于来不及使用完整疗程者,早产前24小时内使用仍可以显著降低死亡率。

四、硫酸镁脑神经保护的用法

  用法之一:首负荷4克,20-30min内输注完,后1克/h直至分娩,一般在24h之内使用;用法之二:首负荷6克,后2克/h,中断治疗6h内可以重复使用;孕周为32周前,甚至34周前。

在讲座的最后刘教授分享了几篇与早产密切相关,并与临床处理相关的好文献。最后,刘教授总结到:对于早产的筛查策略防治主要通过预防早产流产高危因素,找出相对精准人群,给予合理治疗措施。早产是多因素造成的综合征,无法通过单一的解释进行对应的治疗,因此,还应整体、系统的管理早产。

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