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【每周一课】NO.106 刘开江教授:腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术要点及相关问题

2018-01-22 23:24 来源: 中国妇产科网 作者: 刘小英(编辑审校) 浏览量: 4445

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本期主题:腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术及相关问题

本期主讲:刘开江教授

刘开江,医学博士,主任医师,中共党员,仁济医院妇科肿瘤科主任,妇产科副主任,同时兼聘为新疆医科大学教授,博士及硕士研究生导师,沃医妇产名医集团特约专家。从事妇科肿瘤临床、科研及教学工作25年,在妇科肿瘤临床诊断治疗方面积累了丰富的经验,尤其在手术方面,擅长利用腹腔镜技术治疗妇科常见良、恶性肿瘤,其中妇科常见肿瘤,如子宫颈癌、子宫内膜癌、早期卵巢癌和外阴癌均可在腹腔镜下完成,而且形成了解剖清楚、术野干净、层次精准的手术风格。近年来,还开展了“腹腔镜下保留神经功能的子宫颈癌根治术”、“腹腔镜下保留生育功能的子宫颈癌根治术”等一系列新的术式,使本科室在妇科恶性肿瘤治疗的腹腔镜技术达到国内领先水平。另外在妇科恶性肿瘤的规范化治疗和综合治疗方面,尤其对于局部晚期宫颈癌新辅助化疗、晚期及复发卵巢癌姑息综合治疗、妊娠滋养细胞肿瘤化疗等方面,也有其独到的见解和处理方式,并取得了良好的治疗效果。妇科良、恶性肿瘤腹腔镜手术及综合治疗、子宫内膜异位症(包括DIE)腹腔镜手术。

【本期课程摘要】

  近年来,宫颈癌的发病呈年轻化趋势,尤其是二胎政策放开以后,更是增加了有生育要求的宫颈癌患者的比例,因此,保留生育功能的宫颈癌手术成为妇科肿瘤医师关注的热点之一,该手术也被称为20世纪宫颈癌手术的里程碑。本期每周一课栏目我们有幸邀请到了上海交通大学医学院附属仁济医院的刘开江教授为大家讲述腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌手术及相关问题。

  【课程亮点】 

  一、广泛性宫颈切除的术式

  广泛性宫颈切除的方式中,最经典的是Dargent术式,即经阴道根治性宫颈切除术,另外还包括开腹、腹腔镜和机器人辅助的根治性宫颈切除术。近5年来,从报道的文献可以看出,越来越多腹腔镜下完成的Dargent手术。刘开江教授认为,腹腔镜手术最能体现保留生育功能手术的需求,其视觉的清晰和手术操作的精细符合保留生育手术的特点,也最能体现微创化原则。

  二、广泛宫颈切除术的理论基础

  早期宫颈癌可以保留生育功能行广泛宫颈切除术的理论基础,基于宫颈癌的生物学特性:生长缓慢;宫旁浸润主要沿主韧带水平方向,垂直向上的扩散在早期宫颈癌中少见;宫颈鳞癌、腺癌转移至卵巢及输卵管更为少见;且早期宫颈癌淋巴结转移有一定的规律,跳跃转移、血行转移比较少。基于这些特点,早期宫颈癌行保留生育功能手术的几率,远远高于内膜癌和卵巢癌。

  三、保留生育功能手术的适应症和禁忌症

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  刘教授对以上适应症和禁忌症进行解读,他认为渴望生育这一点不必有,如果年轻病人没有渴望生育,也可以保留;无其他不育因素这一点,随着辅助生育技术的发展要求也可以放松。但一些核心要求不能改,最关键的是第5条,即宫颈内口上方无转移征象,例如上图右上所示患者,31岁,G0P0,但影像学示宫颈上方受累,因此不能保留生育功能;而上图右下所示的患者,37岁,已有一个孩子,但她符合保留生育功能的条件。

  四、保留生育功能广泛宫颈切除术解剖及技术要点

  手术关键点之一:在不切断圆韧带和骨盆漏斗韧带的情况下,进行淋巴结清扫。

  保留生育功能的宫颈癌手术和不保留生育功能的经典宫颈癌根治术淋巴结清扫范围一样,均为髂总、髂外、髂内、腹股沟和闭孔淋巴结,一般不做也不应该做腹主动脉旁淋巴结活检,但有一点需要注意,在经典宫颈癌根治术中,不单独清扫子宫动脉旁淋巴结,是在子宫动脉根部断掉子宫动脉后,淋巴结随着子宫标本一起切除,但保留生育功能手术中建议行子宫动脉旁淋巴结清扫。刘教授的病人中就有一例是子宫动脉旁淋巴结术中病理阳性,从而放弃保留生育的手术。

  手术关键点之二:在保留子宫动脉的情况下游离解剖出输尿管的“隧道”。

  手术中要将子宫动脉充分地游离出来,形成非常清晰的“桥下流水”,才能轻松地解剖膀胱宫颈韧带。术中会有不慎将子宫动脉挑断的可能性,刘教授表示,虽然有一篇文献报道,14例保留生育的手术,术后7例行子宫动脉栓塞,但是保留生育的宫颈癌根治术,是在经典宫颈癌根治术基础上才能做的手术,是精细的手术,因此还是应该尽量将子宫动脉保留,只将其下行支断掉。

  手术关键点之三:切断合适长度的主韧带和骶韧带(Q-M手术分型中B型切除范围)。

  骶韧带切除2cm,并且在切断骶韧带时,将骶韧带外侧的腹下神经充分推开,沿输尿管走形切断主韧带2cm并将阴道旁切断,目的是保留盆腔自主神经。刘教授提示大家,这些病人往往年轻且体重轻,间隙清晰,韧带容易分离和游离,但不要把韧带切得过宽,因为病人均为早期,做到B型即可。

  手术关键点之四:切除合适长度的阴道及足够的子宫颈管。

  这些病人的期别较早,阴道都没有受侵,穹隆下切除1.5cm的阴道就足够,更重要的是宫颈管的切除,要求切除80%的宫颈,峡部的切除最关键,要从峡部0.5cm地方来切。峡部切除推荐倒提着切除的方法,即先把阴道切断,倒提着分离出子宫动脉下行支,然后就能很好地水平地把宫颈横断过去。宫颈长度为2-3cm,切掉2-2.5cm,倒提着切面容易切得齐,且此处切得好坏与病人复发及预后相关。

  关于切除的宫颈及残留宫颈管刮除物送二次病理及随后的处理如下图所示,刘教授强调,这是本手术的关键之处,即便切断一侧或双侧子宫动脉,或切断一侧骨盆漏斗韧带,都可以继续保留生育功能的手术,只有切缘阳性,放弃保留生育功能。

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  手术关键点之五:将宫体峡部与阴道缝合,可以经阴道或腹腔镜。

  手术关键点之六:将盆腔腹膜化(间断或连续均可),经典宫颈癌根治术后腹膜不关以充分引流,但此手术要关,且鼓励用一些防粘连的材料。

  五、病例及数据

  刘教授分享了他自己做保留生育功能的宫颈癌手术的病例资料,共54例,年龄大部分在30-40岁,40岁之后仅2例;病理类型90%为鳞癌;肿瘤大小:40例<2cm,8例2-3cm,6例3-4cm;其中一半已有孩子;手术方式大多数是经典根治性宫颈切除,其他术氏还包括宫颈大锥切;54例中做成了45例,共9例放弃保留生育功能,7例术中放弃,其中6例切缘阳性,几乎是宫颈3cm或更大的;2例术后放弃,其中1例是因为术后病理淋巴结阳性,另1例术后病理切缘阳性。所以术前谈话一定要留有余地,即使术中冰冻病理阴性,术后病理也可能呈阳性从而放弃保留生育功能。妊娠结局和肿瘤预后如下图所示。

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六、对于几个问题的探讨

  1. 关于手术适应症的理解

  2011年的NCCN宫颈癌将“保留生育功能的根治性宫颈切除术”修改为“根治性宫颈切除术”,刘教授强调,虽然改名后,该手术似乎不想保留生育功能也可以做,但它毕竟是特殊的手术,必须是病人要求做才做。

  2. 关于病理类型的理解

  2008、2009年NCCN针对的是宫颈鳞癌,2010年补充了宫颈腺鳞癌和腺癌。不适合保留生育的病理类型:宫颈未分化癌、小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤。

  3. 对于肿瘤大小的理解

  尽管NCCN中1B1期2-4cm都可以做,但宫颈癌肿瘤的大小是跟病情的进展密切相关,和LVSI,淋巴结受累相关。因此,刘教授觉得限定在2cm以下比较可靠,2-4cm的要预想到术中放弃、术后放弃甚至术后复发及死亡的可能性。刘教授的病例中,唯一的死亡病例的也是一例宫颈肿瘤直径3.5cm的病人。

  4. 新辅助化疗NACT用于保留生育的宫颈癌手术

  结合文献数据,刘教授认为NCCN宫颈癌指南从来没有把NACT作为规范,因为术前应用NACT存在延误手术治疗、反应率低、掩盖术后中高危因素以及未能改善预后等的问题,因此保留生育功能的宫颈癌手术不应该把NACT当做规范。

  5. 手术范围的理解

  是否所有期别、所有肿瘤形态,如糜烂型或菜花性以及锥切后切缘阴性的病人,都做同样广泛的宫颈切除术呢?刘教授分享额最近4例病人做了大冷刀锥切+淋巴清扫,2例已经怀孕,认为该手术妊娠率明显高。

  6. 关于环扎的问题和时机

  随着该术氏的发展,大家慢慢发现,怀孕后腹腔镜下环扎没有想象的那么困难,以前想象术后输尿管会在宫颈两侧缘,但其实后来发现输尿管其实在两边,因此病人可以术中不做环扎,怀孕后可以用腹腔镜做环扎。目前推荐,无生育要求的,可以不做环扎,有生育要求的,可以术中做环扎。

  7. 手术方式的选择问题

  如下图所示,Dargent’s为经典的宫颈根治性切除术,CK+LN为锥切加淋巴清扫,NACT为新辅助化疗,ART为开腹手术,LRT为腹腔镜手术,RRT为机器人辅助手术。刘教授认为他的病例妊娠率没有文献中高,可能与失访率有关。

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  最后,刘开江对本次讲课进行了总结,保留生育功能的宫颈癌手术,术前决策非常重要,要选择合适的病人(病理、肿瘤大小、宫颈内口是否受侵),以及合适的手术方式。该手术的关键是宫颈峡部的切除,要切够切齐,这一步直接影响手术成败、术后妊娠结局及肿瘤结局。术后应该关注妊娠结局的同时,也要重视肿瘤治疗效果,特别是对于肿瘤大于2cm的患者。另外,未来子宫移植可能成为一些患者的更好选择。


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