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【每周一课】NO.105 夏志军教授:全盆底重建术并发症的预防与处理

2018-01-22 23:23 来源: 中国妇产科网 作者: 刘小英(编辑审校) 浏览量: 3283

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本期主题:全盆底重建术并发症的预防与处理

本期主讲:夏志军教授

夏志军,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,现任中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心主任、妇科盆底泌尿病房主任。兼任中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组委员,中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长,中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员,中国医师协会整合医学医师分会整合盆底医学专业委员会副主任委员,辽宁省医学会妇产科分会常委,辽宁省妇科与泌尿盆底学专业委员会主任委员,辽宁省医学会妇产科分会盆底疾病学组组长,中国妇女盆底功能障碍防治项目质量控制中心主任,辽宁省盆底疾病诊治中心负责人 ,辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会副主任委员,辽宁省医学会医疗鉴定专家库专家,中国整形美容协会科学技术奖评审委员会专家  ,《Mini-invasive Surgery》、《中国实用妇产科杂志》、《中国医科大学学报》等多家杂志编委,国际盆底疾病协会第一届理事会理事,国际妇科泌尿学会(IUGA)会员,美国妇科腔镜学会(AAGL)会员等职。主持和参与获得国家级及省市级科技进步奖十余次,2009年获选辽宁省百千万人才工程“百人层次”人才,2016年入选“华医纵横榜-中国最具影响力医生排行榜单”。

主要研究方向为妇科良恶性肿瘤、女性盆底功能障碍性疾病、女性生殖整形及盆底肿瘤等。擅长各种妇科肿瘤的微创手术治疗,其微创手术率达90%以上,截止目前,完成妇科恶性肿瘤腹腔镜下根治术近千例,共完成各类妇科手术近三万例。广泛开展盆底功能障碍性疾病的诊断与治疗,成为国内完成盆底重建术、抗尿失禁手术最多的术者。

【本期课程摘要】

  对于盆底重建手术并发症的预防与处理问题,我们首先要对疾病有充分的理解与认识,任何手术的概念均源于对其发病机制理论的理解。现代的盆底理论,不论是整体理论,吊床假说,阴道支持结构3水平理论,还是盆底器官脱垂,压力性尿失禁等盆底疾病具体的盆底损伤理念,都应是我们临床选择治疗方式前所应具备的基础理论知识。盆底重建思想的演变就是我们对疾病充分理解及崭新认识所得出的里程碑式的治疗方法理念。盆底重建是一个复杂,全面,整体修复替代盆底支撑结构的术式,包括:盆底筋膜的替代、骶棘韧带固定、盆底腱弓的双点固定、阴道旁筋膜的修饰、整体造型的设计等等。其手术需要术者围手术期全面系统的治疗,才能得到较好的效果。然而由于术前评估不充分,术式选择不当,术中操作不规范等会造成一系列术后近远期并发症。

  为了帮助大家对全盆底重建术后相关并发症的预防及处理有更深的认识,本期的【每周一课】栏目我们特别邀请到了中国医科大学附属盛京医院的夏志军教授,为大家讲述“全盆底重建术相关并发症的预防与处理”。

  【课程亮点】

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  一、置入网片特有并发症之网片暴露、侵蚀

  网片暴露、侵蚀为盆底重建特有的并发症。暴露多发生于短期内,往往与切口缝合,局部形成血肿后感染,切口裂开关系密切。侵蚀多与网片植入的层次、位置相关。二者出现的时间多不同,盛京医院盆底中心统计近8年的网片暴露率为5.1%,且大部分发生在术后6个月以内,网片暴露各部位发生率以阴道后壁中间最高,近穹窿处次之,阴道口和阴道前壁处暴露率分别为11.6%和7.9%。骶骨固定手术时,阴道断端,穹隆部血液供应差,网片暴露机会增加。网片侵蚀则是指网片侵蚀尿道,膀胱,直肠等,甚至外露于所侵蚀的管腔内。既往遇到的网片暴露侵蚀引起直肠阴道瘘,其多为损伤在前,侵蚀在后。网片暴露与侵蚀直接影响患者的生活质量,其发生与术者的手术技巧、患者年龄、患者自身体质及网片性状等密切相关;年龄大于70,术后性交频繁均是网片暴露、侵蚀的高危因素。其他原因还包括:阴道壁粘膜分离过薄,张力过大,感染,阴道壁萎缩等。

  预防方法:术前充分查体,询问病史,评估脱垂性质与类型;术中尽量减少出血,放置网片要平整,不应留死腔,术后应用抗生素,雌激素软膏建议终身使用。术后3个月内避免性生活,避免加腹压等剧烈活动。

  处理方法:小的侵蚀与暴露可直接剪掉异物,涂抹雌激素软膏,坐浴,抗生素进行治疗。大面积的暴露则需手术剪掉暴露的网片进行清创缝合,一般情况下可治愈,如暴露面积小于1cm,且患者没有出血疼痛等症状,可不予处理。

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  二、常见并发症之出血

  严格掌握穿刺路径,解剖结构,可有效减少出血的可能。引起出血的主要原因为:解剖层次分离不清,解剖结构不熟悉,盆底血管的变异,穿刺损伤,及止血方法不得当。前盆穿刺要注意行于闭孔内肌的外侧,向内穿透白线。暴露好骶棘韧带,必要时分离直肠。后盆腔穿刺时注意穿刺针,穿刺坐骨直肠窝时阻力较小,损伤的可能性也小,但当其尖端向内上方时则可能损伤肛周血管。

  预防措施:术者充分掌握解剖层次,熟悉各个穿刺路径,掌握穿刺要点。术中应按照标准的路径穿刺,如遇到阻力,沿原路返回重新穿刺,切勿在盆腔内随意调整穿刺角度。患者术中体位很重要,双下肢尽量屈曲外展。

  处理方法:局部压迫,对于小静脉出血有效,一般阴道填塞安尔碘纱布压迫48-72小时即可;对于较大量的出血或是动脉损伤可行血管栓塞并局部压迫方法。

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  三、常见并发症之感染

  无菌操作在盆底重建术中尤为重要。器械的反复消毒,都是十分必要的。引起感染的主要原因包括:术前阴道消毒不彻底,术中无菌操作不规范,术后抗炎不及时,自身体质(风湿免疫病,自身感染病灶长期存在)等等。发生感染后要局部病灶区坐浴,清洗消毒,清除暴露网片,必要时需手术清创缝合,闭合窦道,清楚感染网片组织。术后感染有时也与患者的自身体质相关。全身免疫系统疾病等术后易出现感染等严重并发症,术前患者完善相关检查,做好术前评估尤为重要。对患者存在的其他身体疾病问题及时行相应处理,对术后的恢复有着重要的意义。

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  四、常见并发症之复发

  全盆底重建术的目的是恢复功能与解剖。复发则是我们要面对最严重的并发症。引起复发的主要原因包括:1.解剖不到位;2.分离不清楚;3.穿刺部位不到位;4.网片固定,宫颈处理不到位;5.诊断不准确;6.方法选择问题;7.术后便秘,过劳等。以术后12个月为界,全盆底重建术后复发率国内为0-10.4%,复发部位以近穹隆处(宫颈延长,子宫脱出)为最多见,占55.2%。复发的处理原则包括:依据复发部位决定下一步术式,针对复发病例的手术以非网片固定为主,以创伤最小为首选,如骶韧带固定术,阴道封闭术,穹窿再造术以及网片再固定。然而临床实际中,阴道封闭手术的风险与盆底重建是相同的,盆底重建术对患者的心理影响较小,是我们应该推崇的术式,而封闭术大多患者无法接受,需充分交代与评估,慎重选择。任何脱离盆底结构的修复手术,都不能从根本上解决盆底的问题。术式的选择也要考虑患者的年龄,意愿与需求。

  复发的预防主要还是术前需对疾病全面理解,充分评估,正确评估脱垂位置,很多时候患者于麻醉状态下,盆腔脏器脱垂的实际情况才能更好的显现,所以往往具体术式要在术中才能决定。同时手术操作准确到位,术后管理也很重要,应注意饮食,避免便秘,咳嗽。术后适当活动,盆底肌功能训练等。 

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  五、常见并发症之疼痛

  疼痛是我们必须要解决的问题,否则会对患者的身心造成极大影响,甚至引起医疗纠纷等各种问题。疼痛多与损伤神经无关,多与穿刺网片植入肌肉中相关,多为髂尾肌,闭孔内肌脱离肌腱的位置。

  预防方法:手术结束前我们应仔细调整网片松紧度,注意网片植入并非无张力,反而张力要足够,稍强网片张力并不会引起疼痛,掌握好力度即需熟练的手术技能与经验。正确分离阴道膀胱间隙与阴道直肠间隙,减少出血和血肿形成。围手术期常规应用抗生素预防感染,术后应用促进炎症吸收药物,必要时局部可行理疗。网片要充分展平,减少网片挛缩发生率。

  六、术后维护

  材料植入性的盆底手术虽然没有像心脏支架植入性手术那样严格的术后维护,但也非常有必要进行长期的维护与处理,尤其对于绝经后妇女,行温水坐浴,长期少量雌激素软膏,维护阴道良好的血运与粘膜厚度,这些对重建的功能维护都至关重要,而且这也是产生长期的阴道舒适度和减少不良症状的有效方式。

  小结

  临床工作中我们要对并发症有正确的理解,哪些才是真正的并发症?是天灾还是人祸?能够正确理解并发症是学术发展与临床技术进步的前提。随着我们对盆腔脏器脱垂疾病的深入理解与认识,对其进行正确的诊断、分类、评估并在此基础上选择正确的治疗方式进行治疗,是预防与降低并发症的根本。脱垂患者往往投入多,期望值很高,易引起纠纷;其中高龄患者身体条件差,合并症多,发生并发症的几率增多,并且很难有二次手术的机会;年轻患者则性生活活跃,对功能恢复要求较高,因此对于不同患者进行个体化治疗对降低并发症的预防十分重要。

  综上所述,只有正确理解盆底,全面准确诊断,合理选择术式,术前准备充分,术中解剖明确,细化细节,操作技术熟练,术后处理恰当才是预防并发症的关键。


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