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【每周一课】NO.102 汪辉教授:宫颈残端癌的临床特征及治疗

2018-01-22 23:16 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 2957

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本期主题:宫颈残端癌的临床特征及治疗

本期主讲:汪辉教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院,华中学者特聘教授,主任医师,博士生导师,美国匹兹堡大学医学中心和浙江大学肿瘤博士后,入选武汉黄鹤英才计划。同济医院光谷院区副院长,同济医院手术总监,妇科肿瘤专科副主任,中华医学会妇科肿瘤分会青年副主委, 湖北省医师协会妇产科分会常务委员兼秘书,中国医师协会妇科肿瘤分会委员。

主要从事妇科肿瘤的基础与临床工作。主持 973 课题1 项及国家自然科学基金五项;近五年以第一和/或共同通讯作者在 Nat Genet, JCI 等 SCI 杂志发表论文14 篇; 获2014 年湖北省科技进步一等奖。国家自然科学基金二审评委。



【本期课程摘要】


【课程亮点】

宫颈残端癌是子宫次全切除术后残留宫颈发生的肿瘤,近年来由于子宫次全切除术逐渐减少,因此在临床上并不很常见,但正因为其少见,所以学习在临床上如何处理就显得尤为重要,汪辉教授今天将就其临床特征和治疗方面进行探讨。

一、宫颈残端癌的分类

分为隐性残端癌和真性残端癌:通常把子宫次全切除术后两年内发生的称为隐性残端癌,认为其发生可能和以前没有发现的宫颈病变有关;两年后发生的称为真性残端癌,江森教授认为多数宫颈残端癌发生于子宫次全切除术5 年后。

二、 宫颈残端癌的临床特征和治疗

1. 发病率

发病率较低,国外报道宫颈残端癌的发生率占宫颈癌的1.5%-16.3%,国内报道为0.33%-1.03%,国内相比于国外还要低一些。这可能和子宫次全切除术的多少有关。在国内,五六十年代时宫颈次全切做的比较多,因为手术相对简单,目前国内不同医院做次全切的例数不同。

2. 发病年龄

文献报道宫颈残端癌的发病年龄偏大,平均诊断年龄多在45-60 岁。

3. 病理类型

病理诊断和一般的宫颈癌相近,鳞癌为主。国外报道鳞癌占89.4%,腺癌占10.6%;国内中科院肿瘤医院的数据显示鳞癌占87.8%,腺癌占10.98%。

4. 治疗原则和预后

同一般宫颈癌,早期以手术治疗为主,晚期以放疗为主,下图显示了宫颈残端癌的治疗原则,同时需要注重个性化治疗,宫颈残端癌和一般宫颈癌预后相近,早期患者预后良好,鳞癌较腺癌预后好。

5. 手术治疗

手术为根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术,1970 年以前的研究均显示根治性手术预后较差,汪辉教授认为与当时手术技术的不成熟有关。手术方式依照术者对手术熟练程度选择,可以行开腹、腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜等。下图显示了手术治疗各个步骤的要点,汪辉教授还分享了一段手术视频帮助大家更直观地理解这些要点,视频来自一位2B 期患者,术前行两程新辅助化疗,并放置D-J 管。

首先,宫颈残端癌的患者做过子宫次切手术,因此往往盆腔粘连严重,分离粘连是第一关。要点二,推膀胱,汪辉教授提到,一般用纱布卷顶起宫颈可以较顺利地找到膀胱反折腹膜,从中间疏松处开始分离;如遇粘连,也可以采取侧入法,也就是顺着输尿管隧道方向找到膀胱宫颈间隙。要点三,虽然盆腔粘连会造成一些困难,膀胱侧窝和直肠侧窝两个间隙可以帮助找到子宫动脉,从子宫动脉起始部离断。要点四,对于期别较晚的,建议术前放D-J 管,顺着输尿管走向很容易打开隧道,同时也避免输尿管损伤。要点五,子宫直肠窝的分离及骶韧带切除与一般宫颈癌手术处理相似。解剖好主韧带的血管依次切断,切除足够宽的主韧带和阴道旁组织。手术视频中演示了各个重要步骤: 用纱布卷将宫颈举起来,分离粘连,打开膀胱侧窝和直肠侧窝,找到子宫动脉并离断,分离膀胱,打开输尿管隧道,处理韧带,经阴道缝合阴道残端,随后展示了术后切除的宫颈残端癌标本。(精彩手术过程请查看课程视频)

6. 新辅助化疗

国内有新辅助化疗用于治疗宫颈残端癌的文献报道,共21 例患者,但未报道具体化疗方案,多建议参考宫颈癌治疗指南。目前关于宫颈癌辅助化疗,我国已有两项多中心临床试验在进行,如下图所示,期待临床试验的结果能够给临床决策带来更好的证据。

7. 治疗结局

以往的研究表明宫颈残端癌的治疗效果不如宫颈癌,但新进的研究结果表明,采用个体化治疗方案,宫颈残端癌可以获得良好结局。

三、 关于宫颈残端癌的思考

1. 今后是否还行子宫次全切除术?

汪辉教授认为,行筋膜内全子宫切除术或子宫次全切除术中应注意把宫颈移形区切除,以降低残端宫颈癌的发病率。

2. 子宫次全切除术术前检查需要注意什么?

应行全面宫颈检查,如TCT,HPV,阴道镜,如有必要,需行颈管搔刮+宫颈活检,以排除宫颈病变。因HPV 感染非常常见,对于要求保留宫颈的患者,术前也要交代可能发生宫颈残端癌的风险。

经过汪教授深入浅出的讲解,相信大家已经对宫颈残端癌的临床特征和治疗原则有了非常清晰的认识,希望各位妇产科医生在今后对宫颈残端癌的处理过程中,能够把握治疗原则,精进手术,更新相关知识,注重个体化治疗,帮助患者取得更好的预后。

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