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【每周一课】NO.99 李长忠教授:内异症复发的防治

2017-10-26 13:47 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 897

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本期主题:内异症复发的防治

本期主讲:李长忠教授

山东省立医院主任医师、教授,山东大学博士研究生导师。1993年毕业于济宁医学院临床医学系并进入山东省立医院工作,2002年获得山东大学妇产科硕士学位,2008年攻读山东大学妇产科博士,师从于著名妇科专家温泽清教授。

现任山东省立医院妇科主任;山东省医师协会妇科微创分会主任委员;山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长;中国医师协会微无创分会委员;中国抗癌协会妇瘤分会委员;山东省医师协会妇产科分会副主任委员;山东省抗癌协会妇瘤分会副主任委员;美国Mayo Clinic、Johns Hopkins医院、M.D.Anderson癌症中心高级访问学者;互联网妇产科学院山东分院执行院长。


【本期课程摘要】


子宫内膜异位症(endometriosis,EM)指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现生长、浸润、反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。临床医生应针对每一位患者的症状建立长期的治疗计划,以达到恢复生育和改善生活质量的目的。但是,由于内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,我们在彻底治愈内异症上面仍临着诸多挑战,例如:如何延缓与减少复发?影响复发的因素有哪些?等等。

为了帮助大家对内异症的防治有更深的认识,今天的每周一课栏目,我们特别请到了来自山东省立医院的李长忠教授,为大家讲述有关子宫内膜异位症防治过程中的问题与对策。

【课程亮点】

一、内异症复发的因素    

内异症复发指手术和(或)药物治疗症状缓解后,临床症状再次出,且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。复发是EM管理中面临的巨大挑战,影响内异症因素包括:1.rAFS分期;2.患者的年龄;3.既往内异症治疗史(药物或手术史);4.术后辅助治疗;5.囊肿的大小和数目;6.双侧囊肿;7.手术年龄等等。其中rAFS分期的评分尤其重要,对于病情的诊断及后续治疗具有非常重要的指导意义。李长忠教授详细描述了内异症的发病机制及复发因素,只有掌握了影响内异症复发的因素,才能有效预防内异症的复发。

二、如何预防内异症复发

关于如何预防内异症复发,李长忠教授特别强调了要从以下三方面入手:

1.手术要彻底

在手术时应做好充分的准备,注意粘连的分离,将病灶完全分离出来,注意多个囊肿的存在,注意DIE病灶的彻底切除。

2.术后应用药物综合长期管理

由于内异症具有对性激素依赖的特点,术后应对患者进行长期药物综合管理。目前西医治疗子宫内膜异位症的常用药物包括:非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药、高效孕激素(LNG-IUS)、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),其中现代治疗中应用最广的是GnRH-a。

在《2015中国子宫内膜异位症诊疗指南》中指出,术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发,由于DIE手术后年复发率达到10%,术后应辅助药物进行长期治疗可以有效降低和控制复发,可根据患者实际情况选择药物。其中GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物,在治疗阶段共用3-6个月或更长时间,可延长术后疼痛的复发时间,经研究证实GnRH-a应用6个月治疗3年累计复发率仅为5.3%,绝对获益能达到32.6%。它的副反应主要为低雌激素引起的类似更年期的症状和骨质丢失,因此现在多主张用药的第2-3个月开始补充小剂量的雌激素和孕激素,即所谓的“反向添加疗法”。

在应用GnRH-a后,若有生育要求的,应尽早妊娠;若无生育要求,可采用口服避孕药、雄激素衍生物、高效孕激素LNG-IUS、中药(例如散结镇痛胶囊)等来减少复发。

三、初发内异症的治疗原则

由于EMS会导致女性生殖系统解剖结构变形和输卵管梗阻;EMS与LUFS(黄素化卵巢未破裂综合征)有关;EMS与不排卵,黄体功能不足有关这三方面的原因而导致不孕不育,因此初发内异症的治疗首要保证生育优先。针对生育优先的首要目标,在治疗内异症的过程中要坚持几点原则:1、全面的盆腔检查,排除其他不孕因素;2、单纯药物治疗试孕无效的情况下,要进行子宫内膜异位症的腹腔镜手术;3、术后轻中度内异症者,输卵管状况良好的,可引导自然受孕;4、高危内异症者(35岁以上,输卵管粘连,功能评分低,不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者,中重度内异症,盆腔黏连,病灶切除不彻底者),应积极采取辅助生殖技术受孕。

李教授强调,在进行保守性腹腔镜手术时要尽量切除病灶、分离粘连恢复解剖。剔除卵巢内膜异位囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织,保证后期辅助生殖治疗。术中同时输卵管通液,行宫腔镜检查,了解患者术中情况。

四、内异症的复发与未控

内异症复发指手术和(或)药物治疗症状缓解后,临床症状再次出,且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。内异症复发应考虑原因,与初次发病有何不同,针对不同的症状,采取药物或手术治疗。

内异症的复发治疗基本遵循初治的原则,首先应解决病人的需求(缓解疼痛、生育),应考虑先尝试怀孕,以最大化药物治疗为目标,避免重复的外科手术,个体化定制治疗方案,才能达到最好的效果。

·对于子宫内膜异位囊肿的治疗

可进行手术或超声引导下穿刺治疗,对年轻有生育要求的复发患者,应选择超声引导下穿刺硬化治疗或行腹腔镜手术,术后辅以药物治疗或辅助生殖技术治疗。在治疗时,若囊肿直径8cm以上,则不考虑保守治疗;若囊肿直径在6-8cm之间,则通过CA125数值、影像学提示及血流程度来判断是否手术。

·对于痛经的治疗

手术治疗后复发,首选用药物治疗,仍无效,应考虑手术。

·对于合并不孕的治疗

如合并子宫内膜异位囊肿,首选超声引导下穿刺术,予GnRH-a3-6个月后进行IVF-ET;反复手术可能进一步降低卵巢储备功能,有卵巢功能早衰的风险;未合并子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a治疗后再进行IVF-ET。

在复发治疗时,尽可能不再次手术,在不得不做时,若患者仍有生育需求,则应尽量保护正常卵巢组织,改善盆腔环境,便于妊娠;对于没有生育要求的患者,应将病灶彻底切除,术后注意抗复发问题,以争取不再手术为最终目的。

五、手术治疗尚存不足,需特别注意

李教授明确指出了手术治疗复发内异症存在一些不足,例如:1、严重的粘连分离可能损伤肠管、输尿管等脏器;2、过多的分离创面会引发炎症,造成新的严重粘连;3、寻找游离卵巢过程中难以避免的电凝止血,以及粘连、囊肿的剥离会造成卵巢功能的减退。

因此,在手术之前必须做好充分的术前准备及评估,必须详尽告知患者一切手术风险和手术损伤,最大程度的保护患者的利益。

在讲座的最后,李教授强调,治疗复发子宫内膜异位症的治疗目的包括减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发,个性化定制每位患者的治疗方法,将生育、绝经等问题考虑进去,才能获得最好的效果。


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