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【每周一课】NO.94 夏志军教授:盆底手术术式选择和并发症关系

2017-09-20 15:49 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 740

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本期主题:盆底手术术式选择和并发症关系

本期主讲:夏志军教授

夏志军,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,现任中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心主任、妇科盆底泌尿病房主任。兼任中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组委员,中国整形美容协会女性生殖整复分会副会长,中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员,中国医师协会整合医学医师分会整合盆底医学专业委员会副主任委员,辽宁省医学会妇产科分会常委,辽宁省妇科与泌尿盆底学专业委员会主任委员,辽宁省医学会妇产科分会盆底疾病学组组长,中国妇女盆底功能障碍防治项目质量控制中心主任,辽宁省盆底疾病诊治中心负责人 ,辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会副主任委员,辽宁省医学会医疗鉴定专家库专家,中国整形美容协会科学技术奖评审委员会专家  ,《Mini-invasive Surgery》、《中国实用妇产科杂志》、《中国医科大学学报》等多家杂志编委,国际盆底疾病协会第一届理事会理事,国际妇科泌尿学会(IUGA)会员,美国妇科腔镜学会(AAGL)会员等职。主持和参与获得国家级及省市级科技进步奖十余次,2009年获选辽宁省百千万人才工程“百人层次”人才,2016年入选“华医纵横榜-中国最具影响力医生排行榜单”。

主要研究方向为妇科良恶性肿瘤、女性盆底功能障碍性疾病、女性生殖整形及盆底肿瘤等。擅长各种妇科肿瘤的微创手术治疗,其微创手术率达90%以上,截止目前,完成妇科恶性肿瘤腹腔镜下根治术近千例,共完成各类妇科手术近三万例。广泛开展盆底功能障碍性疾病的诊断与治疗,成为国内完成盆底重建术、抗尿失禁手术最多的术者。


【本期课程摘要】

盆底功能障碍性疾病的手术治疗主要指通过手术方式处理盆底器官脱垂、压力性尿失禁、下尿路相关症状性疾病、盆底疼痛等。在手术过程中,术式的选择、医生的操作以及患者自身的一些因素,都有可能导致并发症的发生,那么,哪些是真正的并发症?出现并发症的原因有哪些?我们应该怎样如何选择合适的治疗方式?今天,我们有幸请到了中国医科大学附属盛京医院的夏志军教授,为大家带来关于盆底手术术式选择和并发症关系的精彩内容!

网片暴露、侵蚀之间有差别,千万别混淆

目前盆底手术的并发症包括网片暴露、侵蚀、出血、损伤、疼痛、感染、复发以及其他并发症,其中网片暴露、侵蚀是目前植入网片手术所特有的并发症,有很多医生把网片的暴露和侵蚀概念混淆在一起,实际上二者之间是不一样的,他们涉及到近期和远期的概念,暴露往往是由于缝合和切口处理不当造成的,是近期问题;而侵蚀则是网片暴露造成的远期问题。其他的并发症,如出血、损伤等问题,多是由于医生解剖结构理解不彻底导致的。损伤涉及到泌尿系统损伤、直肠损伤、还有一些其他神经系统的损伤等。

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如何避免并发症的发生?

并发症产生的原因是多种多样的,疾病认识理解不全面、治疗方式选择不恰当、医生操作技术水平有待提高、患者原因等等,都有可能引起并发症。以网片侵蚀致阴道直肠瘘为例,在临床多见术后网片暴露于阴道黏膜,可能会造成患者的网片移位挛缩、疼痛、出血等不适症状,严重时引起膀胱、尿道和直肠的侵蚀。这类问题多数是由于术时操作不当引起的。

临床上我们应该尽可能避免并发症的发生,重视对疾病的认识和理解,全面评估诊断病情,选择恰当的治疗方式,同时提高自身的操作水平,熟练的认识盆底解剖。

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盆底手术治疗术式选择面面观

1.盆腔器官脱垂(POP)

盆腔器官脱垂是一种比较复杂的疾病,从下图我们可以看出,同样是脱垂,但脱出物的形态、大小、表面光滑程度等各不相同,在治疗时就要求医生要谨慎的根据其特征选择合适的治疗方式。

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正确的认识和理解疾病,全面的诊断和评估患者的病情是选择合适治疗方式的基础,医生应准确判断到底是什么地方发生了缺陷而导致的膨出,以及膨出部分是什么,不能简单的以为进行单纯复位、缝合或者将膨出部位切除就可解决问题。应从患者的角度出发,了解其真正想解决的问题,通过手术方式尽可能弥补缺陷,恢复其盆底解剖功能。

POP情况较复杂,治疗术式众多,掌握不同治疗方式的适应症和禁忌症,是选择合适的方式的关键。临床上常见的手术方式适应症如下:

①曼式手术:适宜盆腔脏器脱垂程度较轻、伴宫颈延长以及年轻希望保留子宫者;

②阴道封闭术:适合于高龄患者,并发症较多, 无法耐受较长时间手术,器官重度脱垂,无性生活要求患者。该术式术后存在复发可能,相关文献报道复发率在1-10%左右,且临床尚不能完全处理重度排尿和排便困难。

③高位子宫骶韧带固定术:适用于单纯顶端缺陷,即中盆腔缺陷,子宫或阴道穹窿脱垂,以及子宫直肠窝疝

④阴道骶骨固定术(腹腔镜Y网):适用于中央型缺损、POP-Q ≥ III度,特别适用于年龄较轻、性活跃患者,对于有症状的阴道穹窿脱垂(≥POP-Q  III度),POP术后阴道顶端复发(有症状 且≥POP-QIII度)也具有较好的效果。

⑤阴道旁修补:适合阴道旁缺陷,明确诊断的患者,往往是由于机械或暴力损伤造成的阴道旁连接处损伤,以及其他问题,例如乙状结肠代阴道病史的患者“阴道壁”膨出,行阴道旁固定修补等。

⑥盆底重建术:适宜重度的膀胱、直肠脱垂、重度的穹隆疝、盆底疝以及其他治疗方法复发者。在手术时,应注意解剖清晰,穿刺精准,避免造成其他周围器官、组织的损伤等。

 

2.压力性尿失禁(SUI)

在治疗压力性尿失禁时,首先要明确诊断,可以通过尿动力、尿道压力试验、指压试验、棉签试验、Valsalva(屏气)试验、影像学检查等客观辅助检查以及患者的病史对其进行评估,确定患者情况可以进行手术。

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以对疾病认识为基础,目前对SUI进行手术治疗时的公认黄金术式是尿道中段悬吊术(TVT、TVT-O),在悬吊时,吊带一方面要实现尿道的解剖复位,另一方面还要选择合适的位置,过“浅”过“深”均会影响手术的治疗效果。

3.下尿路症状性疾病(OAB)以及盆底疼痛

OAB多发于老年人或患有尿路感染者,曾经做过盆腔手术、接受盆腔治疗、患有膀胱癌、超重以及整天站立工作也会提升患病几率,除此之外,糖尿病、肥胖也是OAB的高发因素。

盆底疼痛是由于盆腔器质性和脏器功能性原因引发,呈现无周期性,可由消化系统、妇科生殖系统、肌肉骨骼系统、泌尿系统以及精神神经系统等多种疾病引起,其发作时会给患者带来生理与心理的极大痛苦,而治疗效果却不甚理想,明确慢性盆腔疼痛的病因诊断,有目的性地、多学科综合进行治疗, 对于恢复女性的生理心理健康有重要的作用。

骶神经调节治疗是目前国际领先的治疗理念,治疗成功率逐渐提高,为饱受下尿路症状性疾病、慢性盆底疼痛、尿潴留等疾病折磨的患者提供另一条战胜疾病的途径。

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在最后,夏教授着重强调了盆底功能障碍性疾病的手术治疗,对医生的综合素质要求较高,包括对疾病的认识,理解,准确全面的诊断,选择恰当的治疗方式,拥有良好的手术操作技能、思维,空间想象能力以及细致认真耐心的操作,医生不能因为并发症的问题而畏首畏尾,而是应该对所有并发症有正确的认识和判断,及时处理,因人而异,谨慎操作,同时,丰富的临床经验,将会助你走的更远。

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