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【每周一课】NO.91 刘从容教授:如何正确解读宫颈锥切的病理报告

2017-08-28 11:00 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 1213

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本期主题:如何正确解读宫颈锥切的病理报告

本期主讲:刘从容教授

刘从容,北京大学医学部病理系/北京大学第三医院病理科 系副主任,主任医师,副教授,博士生导师。任中国医疗保健国际交流促进会病理学分会副主任委员、中华医学会肿瘤学分会病理学组副组长、中华医学会妇产科分会病理学组委员、中国阴道镜及宫颈病理学协作组(CSCCP)委员等学术兼职。主持和参与多项国家及省部级妇科肿瘤研究课题。国内外杂志发表妇科肿瘤相关研究数十篇,参编参译妇产科病理相关著作十余部。任《现代妇产科进展》编委、《中华病理学杂志》和《中国生育健康杂志》审稿人。


【本期课程摘要】

妇产科临床医生对于宫颈锥切病理报告的解读十分重要,因为这会直接影响临床决策,然而,临床工作中,常常存在妇产科医生和病理科医生之间对于术语理解不一致的情况,造成沟通的障碍。本次课程由刘从容教授为大家讲解宫颈锥切标本的规范处理,以及锥切病理报告的解读要素。

一、解读要素1:切缘

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1. 术语的规范使用:

如上图所示,锥切手术中切下来的锥形标本,病理科医生会把圆锥打开,平铺成一个扇形,锥形的尖对应宫颈内口切缘,锥形的底对应宫颈外口切缘。病理科医生会以临床医生标注的12点为中心,切成12份,标注为1-12号,即1号对应着宫颈1点,如果有补切的部分或宫颈管搔刮的标本,往往会标注成13、14号。一份组织一般2-3mm厚,如果病人宫颈肥大,则切成12份,组织如果太厚,可能切成24份或16份。

对于切缘和点的描述,应注意术语使用的规范,避免使用“上切缘/下切缘”等容易造成混淆的描述,标注点时如采用其他方式,如“A/B/C/D”,也需注明其和宫颈上各点的对应关系。

2. 标本的制备

标本的一个点最好放在一个蜡块里,如果将多个点放在一个蜡块里,若其中之一切缘阳性,无法确认到底是哪个点。

3. 关于LEEP标本

LEEP因为其操作和止血方便而得到广泛应用,但切除标本和止血时电流不同,如果操作时边切边止血,电流过大,会造成标本切缘因细胞变性而无法辨认形态。

LEEP切除标本得当,依然会对切缘有一定的影响,所以,病理科医生常使用P16染色来辨别切缘的情况,如果切缘P16弥漫强阳性,代表切缘阳性。

4. 关于“未切净”的定义

切缘切净不同病变要求的距离有所不同:

1) 鳞状上皮内病变,病变距离切缘大于1mm,“紧邻切缘”往往指病变距离切缘小于1mm;鳞状上皮微浸润,NCCN2017指南要求切缘阴性是微小浸润灶的病变距离切缘大于3mm;

2) 腺上皮病变,因为其具有病变的跳跃性,对于病变的距离要求更高,对于原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)目前仍没有统一的标准,有学者认为7mm以上才是安全的。病理科正确的做法是把每个切缘的距离均在报告上体现出来,协助妇产科医生明确整个锥切标本概况。

3) 另外,须指出残留病变的具体性质,如鳞状上皮病变,须指出残留病变是HSIL还是鳞状上皮微小浸润。

 

二、解读要素2:浸润性病变

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上图是2017年NCCN指南中关于微小浸润性鳞癌的分流情况,需要注意以下几个要点:

1. 只有在“锥切以上标本”中才能做出“微小浸润的诊断”,才能准确测量深度和宽度:

活检标本的极向不确定,最深处不肯定,所以测量活检标本的深度和宽度是不可靠的,只能报是否可见浸润性病变,但不能发出“微小浸润性鳞状细胞癌”的诊断。因此,测量标本深度和宽度必须使用锥切或以上的标本。

如果活检标本报有浸润灶,需要结合盆腔核磁和阴道镜检查,若已经有肉眼可见病变了,就无需再怀疑是否存在微小浸润了。若盆腔核磁阴性,阴道镜外观好,且患者有生育需求,那么就需要做诊断性锥切来判断。

1)生长方式的术语解读:

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想要准确测量病变的深度和宽度,首先要明确三种生长方式的概念,刘教授采用非常形象的比喻帮助大家理解,将基底膜比喻成眼睛,病变比喻成眼泪,上图展示了其概念和病理图像:

i. 出芽:如同“热泪盈眶”,即眼泪刚刚流出,但尚未与睑缘离断,这种病变往往在各个径线上测量范围都很小,五年生存率很高;

ii. 迷芽:如同“几滴眼泪已经流到面颊上”,无法判断从眼睛的具体哪个部位流下来;

iii. 融合:如同“泪流满面”,美国妇科肿瘤学会(SGO)认为,一旦出现该生长方式,提示肿瘤“星星之火已成燎原之势”,应该直接归入IB1期,但FIGO标准只看测量范围,因此常常造成两种标准分期的不同。

2)深度的测量:

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如上图所示,深度是指病变距离“最近”基底膜的深度。

i. 发自表层的HSIL,这种情况最直观,测量病灶最深处距离基底膜的垂直距离即可;

ii. 累腺的HSIL,应该测量病灶最深处与“距离最近”腺体基底膜的垂直距离,如果仍然测量病灶最深处距离表层基底膜的距离,则长度常常会增加1-2mm,这样就错误地增加了深度,导致ⅠA1误诊为ⅠA2;

iii. 如表皮无HSIL或糜烂,例如活检后的病例,测量病灶最深处与正常表皮基底膜或糜烂表层之间的垂直距离。

3)宽度的测量

a) 单张切片(单/多个病灶)宽度的测量

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首先要明确生长方式,才能测量宽度,这一点对于迷芽的测量尤为重要。

i. 出芽:需分别测量浸润灶本身的宽度并累加,病灶之间的正常间质成分不计算在内;

ii. 迷芽:由于无法确认每个浸润灶发出的确切部位,所以,不同于出芽,迷芽从最边缘一侧的浸润灶测量到另一边缘的浸润灶,病灶之间的正常间质成分需要包括在内。

b) 多张切片宽度的测量

需测量每张切片浸润灶+切片间的距离。原因是:根据病理科取材的规矩,每个蜡块在宫颈截石位上的水平延伸距离是2-3mm。因此,如果≧3个点出现了微小浸润,就提示“在宫颈截石位上的水平延伸距离已经超过了7mm”,因此直接归入IB1。如果仅仅累及2个点,根据累及的象限不同,淋巴结转移率也不同,应该在报告中明确注释,供临床与患者充分知情同意后采取个体化的治疗:

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2.  LVSI(lymphovascular space invasion, 淋巴血管间隙浸润):病理报告需要报出,是NCCN指南的重要的分流指标;

从肿瘤转移的原理上来讲,肿瘤细胞在普通组织(如宫颈壁内)的3D空间中转移,必须依靠溶解酶帮助它“披荆斩棘”,才能跨越分子筛,胶原纤维等重重阻碍;而在某些2D空间,如浆膜腔,包括腹膜腔、胸膜腔和脑室,肿瘤细胞采用主动运输或被动滑动,播散很快;淋巴血管间隙,就如同肿瘤细胞“打着滑梯”快速移动,因此会明显增加复发风险和LN转移率,是NCCN指南重要的分流点。

然而,由于血管中各种因素,如血栓形成、血小板阻隔、电荷阻拦、免疫细胞阻杀,以及肿瘤细胞的失巢凋亡现象,使肿瘤细胞进入淋巴血管间隙后会有大量凋亡,因此LVSI并不等于淋巴结转移,如下表所示,其对ⅠA1影响不大,对ⅠA2有明显影响,使肿瘤复发率大幅度增加。

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3. 切缘:在第一部分已经明确了概念,也是NCCN指南的重要的分流指标。

三、解读要素3: 腺体原位癌AIS

从AIS命名的历史来看,仅有重度异型、分裂象和凋亡易见的腺上皮病变才能够定义为AIS。

AIS具有以下生长方式的特点:

1) 1/3在宫颈管里,可深达3cm;

2) 可以仅存在于腺体的隐窝部位;

3) 14%为多灶性;

4) 个别病例呈跳跃性,不同病灶之间可以相隔几个mm以上;

5) 关于切缘阴性的标准目前不统一,有的建议病变距切缘7mm,甚至10mm才能诊断,可以请病理科把每个点的距离报出来。

 

刘教授在本次讲课中应用生动的讲解,有效地为妇产科医生和病理科医生扫清了一些误区,明确了锥切病理报告要素的要点,在讲课的最后,刘教授对本次讲课进行了总结:

1) 标本的合理使用:仅在锥切以上标本中使用“微小浸润”,活检标本可使用“至少为HSIL,浸润癌不能除外”或“可见小灶状浸润,请结合影像和阴道镜所见,必要时做诊断性锥切明确分期”;

2) 准确测量:浸润深度、宽度,注意单张切片或多张切片,一个或多个象限的测量方法不同;

3) 详尽描述:浸润类型,以及生长方式,包括出芽、迷芽和融合;

4) 仔细辨认:LVSI及其数量和深度,需要知道LVSI和淋巴结转移不是一个概念;

5) 认真查看:切缘,包括宫颈内口、宫颈外口和基底切缘;

6) 同时关注:周围粘膜病变,有无累及腺体,如果活检标本有累腺的情况,可能提示锥切需要切得比较深,防止基底切缘残留。

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