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【每周一课】NO.89 蒋国庆教授:卵巢交界性肿瘤处理的是与非——相关临床问题探讨

2017-08-01 10:09 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 953

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本期主题:卵巢交界性肿瘤处理的是与非——相关临床问题探讨

本期主讲:蒋国庆教授

蒋国庆,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任医师、沃医妇产名医集团特约专家、硕士生导师、医学博士。

现担任中国医药教育协会妇科专业委员会常务委员、北京医学会妇科内镜学分会委员、中国计划生育和妇产科杂志编委、中华临床医师杂志特约审稿专家、海峡两岸医药卫生交流协会海西妇产科专家委员会委员和世界中医药学会联合会盆底专业委员会理事。

先后在北京大学第一医院、北京大学肿瘤医院和首都医科大学附属北京友谊医院从事妇产科医疗、教学和科研工作近30年。在妇科恶性肿瘤、子宫内膜异位症、剖宫产瘢痕憩室与剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗积累了丰富临床经验。擅长妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术和各种阴式手术。承担部委级课题和北京市级课题3项,在核心期刊发表论著20余篇,参与编写专业著作和科普书籍6部


【本期课程摘要】

关于卵巢交界性肿瘤,临床处理上仍有一些问题存在争议,今天由蒋国庆教授带领大家进行相关问题的探讨。

一、卵巢交界性肿瘤的总体临床特征

卵巢交界性肿瘤占卵巢上皮性肿瘤的15%;发病多见于年轻患者,约75%在确诊时Ⅰ期;进展为浸润癌过程缓慢,腹膜种植可自行消退;有大网膜或其他部位浸润性种植更可能发生早期复发,但对化疗不敏感;预后良好,10年生存率95%,早期、年轻、浆液性肿瘤预后更好,有病灶残留预后较差,但多数死于肠梗阻等并发症。

二、卵巢交界性肿瘤的命名

该种肿瘤命名比较混乱,目前有三种称谓:①卵巢交界性肿瘤(Borderline Ovarian Tumor, BOT);②不典型增生性肿瘤(Atypical Proliferative Tumor, APT);③低度恶性潜能肿瘤(Low Malignant Potential Tumor, LMPT)。要注意无论何种命名,卵巢交界性肿瘤仅限于上皮性肿瘤,不包括生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤。

三、卵巢交界性肿瘤的病理学特征

介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间,其与良性肿瘤的区别在于异型成分比例大于10%,与恶性肿瘤的区别在于无破坏性间质浸润。卵巢交界性肿瘤最多见的类型是浆液性和粘液性卵巢交界性肿瘤。

1.浆液性卵巢交界性肿瘤(serous borderline ovarian tumor, SBOT)

1)SBOT的临床特征:具有典型卵巢交界性肿瘤的生物学特征;占所有卵巢交界性肿瘤的67%;肿瘤大小不一;34%为双侧;多见于20-50岁女性,平均发病年龄为46岁。

2)SBOT的病理学特征:

SBOT最具特征性的病理学特点为砂粒体,另外具有以下的病理学特征:

a)非浸润性种植和浸润性种植

是指病变局限于腹膜和器官表面,预后良好,不需化疗;浸润性种植是指病变侵及深层组织,预后不良,应按低级别浆液性癌处理,需要化疗。

b)微浸润和伴微浸润性癌

微浸润是指间质中出现含丰富嗜酸性细胞浆的上皮细胞团,类似于交界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞;伴微浸润性癌是指组织和细胞形态与低级别浆液性癌相同,病变范围小于5mm,其实质为上皮内低级别浆液性癌。

c)微乳头亚型交界性瘤/非浸润性低级别浆液性癌

具有以下组织学特征:①粗大的纤维轴心上有向周围呈太阳射线状放射的细长乳头,长大于宽5倍以上;②少部分表面乳头呈筛状结构;③少部分为卷曲的上皮条索,呈迷宫状结构。具有以上三个组织学特征且病变直径≥5mm,可诊断为微乳头亚型交界性肿瘤,具有以上三个组织学特征但病变直径<5mm,可诊断为具有局灶微乳头特征的交界性肿瘤。如果出现间质浸润,直接诊断为低级别浆液性癌。

d)浆液性交界性肿瘤伴微浸润

是指在肿瘤的乳头纤维间质或囊内间质中出现单个细胞或细胞簇、巢(病灶<5mm),细胞无明显异型。

e)浆液性交界性肿瘤淋巴结受累

是指淋巴结中出现类似卵巢SBOT的浆液性上皮增生,通常受累的是盆腔或主动脉旁淋巴结,在接受淋巴结取材的SBOT患者中有21-25%有区域淋巴结受累。目前尚不能确认淋巴结受累是与卵巢肿瘤具有克隆性关系还是独立性的病变,并且具有淋巴结受累的患者并未影响其预后,因此,建议不适用“淋巴结转移”这一名词,而是使用“淋巴结受累”来描述此类病变。

3) SBOT的处理方式:

不同类型的浆液性交界性肿瘤处理方式不同:a)按照交界性肿瘤处理:交界性浆液性肿瘤,交界性肿瘤非浸润性种植,交界性肿瘤微浸润,微乳头亚型交界性肿瘤,以及淋巴结受累无浸润性种植;b)按照低级别浆乳癌处理:交界性肿瘤浸润性种植,交界性肿瘤伴未浸润性癌,微乳头亚型浆液性癌,以及淋巴结受累伴浸润性种植。

2.粘液性卵巢交界性肿瘤

1)病理类型:包括四型,分别是肠型粘液性交界性肿瘤,宫颈管型粘液性交界性肿瘤(又称浆粘液性交界性肿瘤),粘液性交界性肿瘤并原位癌,粘液性交界性肿瘤伴微小浸润。

a)肠型粘液性交界性肿瘤的临床特征:①肿瘤一般较大,多为单侧;②双侧仅占6%,应排除胃肠来源;③应与腹膜假粘液瘤鉴别,肠型多为Ⅰ期,很少累积淋巴结及阑尾,预后较好,建议保守性手术,腹膜假粘液瘤则相反。

b)宫颈管型粘液性交界性肿瘤的临床特征:①该类型少见,既有宫颈内膜型粘液上皮,又有浆液性上皮,两种细胞均大于10%;②约1/3可见子宫内膜异位病变,可能由子宫内膜异位症发展而来,患者有长期子宫内膜异位症史,突然CA125升高;③双侧多见,外观与浆液性交界性肿瘤相似,预后好;④常伴有浆粘液性囊腺瘤或粘液性交界性肿瘤,部分患者仅有粘液性上皮化生。

c)粘液性交界性肿瘤并原位癌的临床病理特征:①肿瘤无间质浸润,但上皮细胞过度增长出现核异型性;②Ⅰ期预后很好,10年生存率95-100%。

d)粘液性交界性肿瘤伴微小浸润的临床病理特征:①肿瘤间质中出现单个细胞、腺体、呈簇状或巢状分布的粘液性上皮细胞,或间质中出现局灶腺体融合或细胞筛状生长;②诊断标准:浸润深度有1、2、3和5mm,或浸润面积10mm2;③预后好。

2) 粘液性卵巢交界性肿瘤的处理:上述四种类型预后均好,均可按交界性肿瘤处理,仅需手术,不必化疗。  

四、肿瘤标志物

交界性粘液性肿瘤CA199可明显升高,而SBOT的CA125和HE4可升高。

五、卵巢交界性肿瘤的诊断

依据原发肿瘤病理诊断,广泛取材排除浸润性癌,取材包括大网膜、两侧结肠旁沟、膀胱腹膜返折、后陷凹和横膈处腹膜、可疑转移灶,以及腹膜后淋巴结等。

六、交界性肿瘤的治疗

1.初始治疗

1)无生育要求者,行全面分期手术或减灭术;

2)有生育要求者,如为单侧肿瘤,Ⅰ期(FIGO)、任何期别(NCCN)可进行保留子宫和健侧附件的全面分期手术;如为双侧肿瘤,进行肿瘤剔除(至少留一侧)+保留子宫的全面分期手术。

2.术后治疗

1)无浸润性种植,不必化疗;

2)有腹膜或大网膜浸润性种植,需加化疗;

3)超过Ⅰ期且有残留病灶者,铂类化疗有较高的反应率,但不增加长期生存率;

4)短期内复发者往往是首次治疗是漏诊了浸润性种植病灶,需要化疗;

5)晚期复发者可考虑二次减灭术,有浸润性种植者需加化疗。

3.附件切除术后的处理

1)无生育要求:如无浸润性种植,行全面分期手术或观察随诊;如有浸润性种植,行全面分期手术+化疗或直接化疗;

2)有生育要求:如无浸润性种植,观察或行保留生育功能的分期手术;如有浸润性种植,可行保留生育功能的全面分期手术±化疗;或观察;或直接化疗。

4.肿瘤剔除术后的处理

1)无生育要求:如无浸润性种植,行全面分期手术,特别是粘液性瘤;如有浸润性种植,行全面分期手术+化疗;

2)有生育要求:如无浸润性种植,一侧粘液性瘤可切除患侧附件或保留生育功能的全面分期手术,一侧浆液性瘤可观察或切除患侧附件或保留生育功能的全面分期手术;双侧交界性瘤可先观察,完成生育后再行全面分期手术;如有浸润性种植,可行保留生育功能的全面分期手术±化疗;或观察;或直接化疗。

七、交界性肿瘤的治疗后随访,如下如所示

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八、交界性肿瘤的预后

  局限于卵巢的SBOT可通过手术治愈;即使已发生盆腔或腹腔转移,术后5年生存率也可达到80-90%;术后残留肉眼可见病灶者的预后较差;可发生原处复发,10年后复发约10%;约7%发展为低级别浆液性癌。

九、卵巢交界性肿瘤临床中仍存在争议的一些问题

1.术中冰冻病理的准确性;

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2.手术方式选择开腹还是腹腔镜;

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3.手术范围: 

1)保留生育功能的手术方式:

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2)关于子宫的去留:①切除无病变的子宫意义尚不明确;②交界性子宫内膜样瘤应切除子宫。

3)关于淋巴结的切除:

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4)关于大网膜的切除:

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5)关于阑尾的切除:

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4.术后随诊时间:应>15年;

5.妊娠期卵巢交界性肿瘤的处理:

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最后,蒋国庆教授以小结结束本次讲座的内容,如下图所示:

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