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【每周一课】NO.87 李蓉教授:从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗

2017-07-18 16:48 来源: 中国妇产科网 作者: 作者: 编辑审校:常松彬 浏览量: 1294

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本期主题:从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗

本期主讲:李蓉教授

李蓉,汉族,中共党员,现任北京大学第三医院妇产科副主任、生殖医学中心副主任,副主任医师,教授,硕士生导师。

李蓉副教授1998年开始从事妇产科临床工作。2003年开始从事生殖内分泌疾病的诊治、辅助生殖技术及生殖医学的微创技术。主攻生殖内分泌疾病及辅助生殖技术,特别子宫内膜容受性和多囊卵巢综合征相关的研究和诊治。多次参加国际会议,主编《生殖内分泌疾病诊治》、《生殖医生日记》、参与编写卫生部规划教材《妇产科学》等。主持“十二五”国家科技支撑计划、国家自然科学基因青年基金等多项国家级和省部级科研基金。曾两次获得国家科技进步二等奖教育部,获得高校科技进步一等奖和北京市科技进步二等奖各一项。2011年成为北京医学会生殖医学分会委员及秘书。


【本期课程摘要】

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见生殖内分泌疾病,一项中国社区育龄期女性的调查显示,PCOS患病率为5.61%(894/15924)[1],而在不孕不育和生殖医生门诊,约有30%以上的闭经患者和PCOS相关。同时PCOS也是一个伴随女性终生的疾病,年轻时影响生育,随着年龄增长,糖尿病、高血压等代谢问题则会慢慢出现,因此,PCOS逐渐成为一个受到多个学科重视的疾病。为了给妇产科医生对PCOS的理解提供一个全新的角度,今天每周一课就为大家带来李蓉教授在第24届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上演讲的课题:从生殖医生的角度看待多囊卵巢综合征手术治疗。

一、PCOS合并高雄激素血症对生育的影响

以上提到的中国社区调查数据还显示,PCOS患者人群和正常人群相比,肥胖的患病率分别为34.1%和35%,二者相似,高雄激素血症的患病率分别为85%和26.7%,可见PCOS患者人群高雄激素血症的患病率明显升高。

PCOS合并高雄激素血症对生育的影响包括:

(1)导致月经不调,引发排卵障碍;

(2)影响卵子及胚胎质量:

其机制包括:①雄激素过多导致颗粒细胞分裂与凋亡功能异常; ②卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎和继续发育的能力降低; ③卵母细胞中滑面内质网出现增多;

(3)影响早期胚胎卵裂:

研究显示,高雄激素性PCOS患者2PN形成时间,第一次卵裂以及3、4细胞形成时间明显长于对照组,非高雄性PCOS与对照组无差异,说明过多的雄激素影响了早期胚胎卵裂[2]。宋娟[3]等的研究显示,与非高雄激素血症组(OP-ANOV)相比,高雄激素血症组(HA-ANOV-OP,HA-OP)优质胚胎率、可冻胚胎率、胚胎移植评分及移植2个7-8cⅠ级胚胎的比例显著降低。

(4)影响受孕率和活产率

游离雄激素指数(free androgen index,FAI)的计算需要测量血清总睾酮水平,加测性激素结合球蛋白SHBG,计算公式为FAI=(总睾酮×100)/SHBG。

多元回归分析显示,PCOS患者受孕率与FAI负相关,FAI降低,活产率升高[4.5]。

(5)影响PCOS患者妊娠期并发症:

①血清雄激素结合球蛋白(SHBG)是PCOS孕妇发生妊娠期糖尿病(GDM)的保护因素,FTI(游离睾酮指数)是PCOS孕妇发生妊娠期高血压的高危因素;

②PCOS合并高雄激素血症患者的先兆子痫和早产的发生风险增加;

(6)与生殖结局的预测指标相关:

①FAI是重要的生殖结局预测因子[6];

②多毛是活产重要的预测指标,降雄激素减轻体重可以改善活产率[5]。

以上研究结果提示我们,在PCOS助孕治疗前控制好雄激素,对治疗结局和活产结局均有益。

二、PCOS合并不孕的手术治疗

(1)PCOS合并不孕治疗指南如下图所示:

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(2)PCOS的手术治疗

在1962年克罗米芬(CC)出现之前,手术治疗一直是PCOS治疗的唯一方法。

①手术治疗的优势:单卵泡排卵,无卵巢过度刺激综合症(OHSS)及随之发生的血栓栓塞性疾病,无宫内和并宫外的高序列妊娠风险。

手术治疗的劣势:手术造成的术后粘连,卵巢功能减退,以及较高的治疗费用等。

③手术治疗的作用机制:至今仍不清楚,可能的机理见下图:

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卵巢打孔术( laparoscopic ovarian drilling ,LOD)

a.LOD的手术指征:

i.有生育要求:

ii.对克罗米芬治疗抵抗;

iii.因其他疾病需行腹腔镜检查;

iv.随诊条件差,不能做促性腺激素治疗监测;

v.建议选择BMI≤34,LH>10mIU/ml,游离睾酮升高者作为治疗对象;

vi.不提倡为了预防对促性腺激素的高反应而进行卵巢的广泛电凝。

b.能量形式:

双极或单极电凝,或激光。关于电凝和激光手术的有效性,目前并无证据说明激光手术的临床效果比电凝好;

c.打孔数目:

i.大多数研究者打孔数目为4-10个,手术中LOD打孔数目、能量大小和作用时间多依据医生的经验和卵巢体积确定。

ii.打孔数目的确定应该根据卵巢体积、窦卵泡数量以及抗苗勒试管因子(AMH)综合考量。

iii.它是多个变量中唯一一个能够决定电能能够传达到卵巢的变量。

iv.打孔数目的增加可能与卵巢早衰有关。

d.术后成功率预测指标及评估指标:

i.手术效果较差的预测指标包括:BMI>35,血清睾酮>4.5nmol/L,FAI>14,不孕时间>3年;

ii.手术效果较好的预测指标包括:LH>10IU/L.[7]。

e.术后评估:

i.LH,FSH,硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)和睾酮下降;

ii.对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油三酯和载脂蛋白浓度无影响;

iii.术后排卵率约80%,妊娠率40-70%。

f.手术形式: 包括传统气腹腹腔镜和经阴道注水腹腔镜技术。

经阴道注水腹腔镜由Gordts等在1998年首次报道,该技术是经直肠子宫陷凹,注入生理性液体作为盆腔膨胀媒介,进入微小内镜,观察盆腔后壁,进行诊断和治疗的妇科内镜技术。

北医三院生殖医学中心在国内率先对子宫输卵管造影(HSG)异常患者进行检查和治疗,并率先应用注水腹腔镜对PCOS患者行卵巢打孔术,此外,还在国际上首次报道离体猪卵巢双极电针打孔对卵巢组织损伤的研究,该研究为改进手术方法提供了依据,即传统腹腔镜打7孔,注水腹腔镜打15孔,达到更好的手术效果[8]。

传统气腹腹腔镜和经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术后随访结局对比:如下图所示:

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(3)PCOS的宫腹腔镜联合检查

PCOS患者先天性生殖系统发育异常的发生率增加,包括子宫畸形,如纵隔子宫和单角子宫等,以及双侧输卵管系统发育异常,输卵管上举明显等。因此,PCOS患者的宫腹腔镜联合检查具有以下优势:可以充分评估输卵管和卵巢形态;纠正部分先天畸形,改善宫腔环境;存在指征时可行卵巢打孔术;有助于综合分析给予患者最佳助孕方案。

以上就是李蓉教授关于PCOS合并高雄激素血症对生育的影响,以及PCOS合并不孕的手术治疗的讲解,希望可以帮助各位妇产科医生加深对PCOS合并不孕的理解,并有效地指导临床决策。

参考文献

1. Li, R., et al., Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China: a large community-based study. Hum Reprod, 2013. 28(9): p. 2562-9.

2. ML, W., Reprod Biomed Online, 2014.

3. 宋娟, PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局关系的研究. 2011.

4. Vely, M.v., Human Reproduction, 2005.

5. Rausch, M.E., et al., Predictors of pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2009. 94(9): p. 3458-66.

6. Imani, B., et al., A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. Fertil Steril, 2002. 77(1): p. 91-7.

7. Amer, S.A., T.C. Li, and W.L. Ledger, Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success. Hum Reprod, 2004. 19(8): p. 1719-24.

8. Ma, C.H., et al., Evaluation of the tissue damage of porcine ovaries after bipolar drilling under transvaginal hydrolaparoscopy--an in vitro experiment. Gynecol Endocrinol, 2010. 26(7): p. 549-53.

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