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【每周一课】NO.84 王素敏教授:超声在宫腔镜术中的应用及病例分享

2017-06-09 11:50 来源: 中国妇产科网 作者: 编辑审校:赵骥一 浏览量: 1958

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本期主题:超声在宫腔镜中的应用及病例分享

本期主讲:王素敏教授

南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任,沃医妇产名医集团特约专家,南医大硕士生导师。卫生部四级妇科内镜技术培训基地南京市妇幼保健院四级妇科内镜技术培训基地主任。中华医学会妇产科分会内镜学组委员。中国医师协会妇产科分会委员。中国医师协会妇产科分会教育学院能量分院委员。卫生部四级妇科内镜诊疗技术专家组专家。卫生部四级妇科内镜技术专业技术考评委员会专家。澳、中微创妇科手术组织委员会委员。中国亚太内镜领域做出重大贡献的名誉会员等。

【本期摘要】

一、概述

常见的宫腔疾病有宫腔粘连、节育环嵌顿、子宫内膜息肉、子宫发育畸形和妊娠物残留。

(一)宫腔粘连:常见于行人工流产后或自然流产刮宫术后,同妊娠、宫腔操作次数、继发性不孕等有关,宫腔诊断和治疗宫腔粘连是微创有效的方式,B超和/或腹腔镜监护是手术安全和成功的保障。

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(二)宫内节育器(IUD)嵌顿:放置IUD后可能发生嵌顿、移位、出血、疼痛、感染、子宫壁损伤等并发症,其中节育器嵌顿可分为部分嵌顿、完全嵌顿及节育器异位子宫外,最佳处理方式为宫腔镜直视下B超监测取出嵌顿的节育器。

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(三)子宫内膜息肉:多表现为月经改变、不孕等,同炎症、内分泌紊乱有关,好发于宫底、宫角、后壁、前壁及侧壁,可分为功能性息肉、非功能性息肉、腺肌瘤型息肉及子宫内膜息肉癌变。

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(四)子宫粘膜下肌瘤:可分为0型、I型和II型。

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(五)子宫发育畸形:可通过HSG、超声及宫腔镜联合超声进行诊断,超声可明显提高子宫纵隔的诊断符合率,建议超声监视下行TCRS作为首选治疗方案,可显著提高足月活产率,明显降低流产及早产率。

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(六)妊娠物残留:为发生于流产、产后、剖宫产术后组织物残留,可导致不规则或持续性阴道流血,可引起盆腹腔感染、宫腔粘连、继发不孕等,手术方式为B超监护下宫腔镜电切术。

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二、腹部探头在宫腔镜手术中的应用

腹部探头具有显示子宫直观、扫描范围广、操作方便的优点,但是也具有必须两人操作、受肠在胀气和皮下脂肪因素影响大、必须充盈膀胱等缺点。

(一)B超监护宫腔镜下节育环嵌顿取出

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(二)B超监护宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术

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(三)B超监护宫腔镜下宫角妊娠残留物切除术

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三、阴道探头在宫腔镜手术中的应用

阴道探头具有可代替窥阴器、实时监视子宫、无需充盈膀胱、术者一人操作的优点,但也存在阴道分泌物影响视野、对术者技术要求高的缺点。

(一)经阴道探头实时监控重度宫腔粘连切除术

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(二)经阴道探头实时监控子宫纵隔切除术

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(三)经阴道探头实时监控节育环嵌顿取出+粘膜下肌瘤切除术:对于嵌顿于肌瘤的节育器,可以通过超声来确定节育器是否穿过肌层。

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(四)经阴道探头实时监控多发性粘膜下肌瘤切除术

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四、腔内探头与腹部探头在宫腔镜术中的区别

不同的超声探头具有不同的特点,腹部探头频率低、穿透力好,可观察脏器整体,但需两人配合,需患者充盈膀胱,易受肠气干扰;普通腔内超声探头占用手术空间,且无法固定,无法做到术中实时监控;术中监控经阴道超声探头可代替窥器下页、不占手术空间,且可固定,可同步监控手术全程。

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五、宫腔镜手术并发症

(一)子宫穿孔:最常见,发生率0.5%-4.0%,器械通过穿孔的子宫可伤及邻近的器官,可发生体液超负荷、消化道、泌尿道损伤和大血管破裂,引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。

1. 发生原因:同术者经验、解剖学部位、作用电极、手术种类及患者既往子宫创伤史均有关。

2. 识别:(1)宫腔镜下可出现宫腔塌陷、视线不清;穿孔处与腹腔相通,可看到腹膜、肠管或网膜;(2)超声可见灌流液溢入腹腔;(3)腹腔镜下见子宫浆膜透亮、起泡、出血、血肿或穿孔的创面,或气泡或腹腔液突然增多;(4)患者腹部渐进性肿胀,并出现化学性腹膜炎。

3. 治疗:腹腔镜下子宫修补术。

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4. 经验及教训:重视术中监护(超声及腹腔镜)、巨大子宫粘漠下肌瘤术前可酌情使用药物(GnRH-a、米非司酮)后再根据超声情况决定手术方式。

(二)TURP综合征

TURP综合征是由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的一系列症状和体征,通常发生在术中和手术后几小时内。预防的关键在于减少冲洗液的过量吸收,采用低压灌注(<40cmH2O),经常排空膀胱以防止膀胱过度充盈。

(三)空气栓塞

气体栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的最严重并发症,也是近年来国内宫腔镜致死的主要原因。气体可来源于膨宫的CO2气体、手术室内空气、注水管、术中组织汽化的气泡,经过子宫创面断裂的血管进入循环。

(四)出血:发生率0.2%-1.0%。

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六、腹腔镜超声在妇科的应用

腹腔镜超声无创、方便、安全,超声探头可直接放置于脏器表面进行扫描来选择手术切口的位置,且损伤小、可有效减少出血量。

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