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【超声笔记】NO.10 妇科疾病超声的三维超声诊断

2016-06-21 10:20 来源: 中国妇产科网 作者: 曹雁 浏览量: 8458

•女性盆腔解剖

•子宫

•形状:子宫呈倒置的梨形。

大小:长5.5~8cm,宽4~5cm,厚3~4cm。

分部:底、体、颈。

分层:浆膜层、肌层、粘膜层。

位置:位于盆腔中央

韧带:阔韧带、主韧带、圆韧带等。

毗邻:前方膀胱,后方直肠。

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输卵管

科输卵管左右各一,细长、弯曲的管道,长约8~16cm。

内侧端与子宫角相连,连通子宫腔,外侧端游离,并靠近卵巢,开口于腹腔。

输卵管由内向外分四部分:间质部、峡部、壶腹部、伞部。

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卵巢

用大小:平均4.0cm×3.0cm×1.0cm。

形态:呈扁卵圆形。

位置:位于子宫两侧,阔韧带后方。

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子宫声像图

子宫纵切时呈倒梨形,横切面呈椭圆形。

轮廓清晰,肌层呈均匀中等回声,内膜线为中高回声。

子宫内膜随月经周期变化,月经期厚度3~6mm,呈不均匀—均匀中等回声;增殖期厚度10mm,呈“三线征”;分泌期厚度10~12mm,呈较均匀高回声。宫颈回声略高于宫体肌层回声。

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子宫的测量 

宫体长径:宫底至宫颈内口距离。

前后径:与宫体纵轴垂直的最大前后径。

横径:测量显示宫腔线的子宫底部最大横切面,测量宫体两侧的最大横径。

正常宫体长径5.0~7.0cm;前后径3.0~4.0cm;横径4.0~5.0cm。

宫颈长径:宫颈内口至外口的距离;

前后径:垂直宫颈管纵轴的最大前后距离;

横径:取宫颈横切面最大宽径。

正常宫颈长度3.0cm,前后径1.5~2.0cm,横径2.0~3.0cm。

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卵巢声像图

卵巢位于子宫两侧。大小约4cm×3cm×1cm,月经周期中卵巢的大小可有变化。

1.呈扁椭圆形,边缘稍凹凸,中央回声略高,周边回声低。

2.卵巢内卵泡边界清晰、壁薄、圆形无回声区。优势卵泡直径1.8~2.3cm时,为成熟卵泡,渐突出于卵巢表面。 

黄体:排卵后血体约持续72小时,随后形成黄体。超声表现因排卵后血体内出血量和时间的不等,而变化较大,可为囊性、混合性或实性结构,囊壁较厚、不规则。

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输卵管声

输卵管由子宫角部向外延伸,呈高回声管壁的弯曲管状结构,下方为卵巢及阔韧带。

正常情况下不能清楚显示。当盆腔有积液时,输卵管被无回声的液体衬托,可以清晰地显示。

经阴道彩超可显示管壁上血流信号,输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱。

先天性生殖管道发育异常

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美国生育协会分级

I级先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫

Ⅱ级 单角子宫、残角子宫

Ⅲ级 双子宫

Ⅳ级 双角子宫

V级 纵隔子宫

Ⅵ级 弓状子宫

Ⅶ级 DES相关异常

先天性无子宫

因两侧米勒管中、下段未发育所致,常伴有阴道发育不全,但可有正常输卵管、卵巢。

临床表现为原发性闭经。第二性征和乳房发育正常。 

超声表现:膀胱后方不能显示子宫声像。有时在膀胱两侧可见卵巢结构。

始基子宫

因两侧米勒管会合后不久即停止发育,子宫多数无宫腔或有宫腔无内膜,可有卵巢。 

临床表现为原发性闭经。 

超声表现:子宫很小,呈条索状肌性结构回声,宫体宫颈结构不清楚,无宫腔线和内膜回声,两侧上方可见卵巢结构。

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幼稚子宫 

幼稚子宫又称子宫发育不良,系两侧米勒管会合后短时间内即停止发育所致。子宫较小,宫颈相对较长,宫体与宫颈比1:1或2:3。 

临床表现为初潮延期或月经正常、痛经、月经量少、不孕。 

超声表现:子宫较小,但宫体与宫颈之比为2:3或l:1,可见正常卵巢结构。

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单角子宫  

一侧米勒管完全未发育,另一侧发育完全形成单角子宫。 

临床上常表现为不孕症、习惯性流产,因宫腔峡小,胎儿宫内发育迟缓等,孕产期并发症多。 

超声表现:子宫外形呈梭形,横径较小,宫腔内膜呈管状,向一侧稍弯曲,同侧可见正常卵巢。


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残角子宫

超声表现无内膜型,仅有宫体形状改变,一侧肌层稍向外突出。有内膜型者可见发育侧子宫,在其一侧见肌性突起,其回声与子宫肌层相同,中央显示内膜回声。若残角内膜与子宫内膜间见有通道时为相通型。

残角子宫妊娠,在发育侧子宫上方见孕囊结构,周围为肌层。诊断残角子宫妊娠应具备两点,一是妊娠囊周围有正常肌层结构,二是妊娠囊周围内膜层与正常宫颈管不相通。

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双子宫

因两侧米勒管完全未融合,各自发育形成两个宫体、宫颈,各有单一的输卵管和卵巢;双侧宫颈可分开或相连;双子宫常伴有阴道纵隔。

超声表现:连续纵切,可先后显示两个子宫,横切,在宫底水平两个子宫中间有间隙,两子宫分别可见内膜回声,宫体部水平呈分叶状或哑铃状,有两个子宫内膜回声。宫颈横径较宽,有两个宫颈管回声。阴道横径较宽、内有两条气线。两子宫大小相近或不等。因两侧米勒管未完全融合所致,子宫底部外缘凹陷呈双角,双侧分离的内膜腔连于一个宫颈。

双侧宫角分离在宫颈内口处为完全双角子宫,分离在宫颈内口之上的任何部位为不完全双角子宫。

超声表现:子宫底部水平横切面呈蝶状或分叶状,为两个子宫角,角内分别见内膜回声,宫体下段、宫颈水平横切面无异常。纵向连续移行扫查时,其宫底部声像表现如双子宫,但仅有一个宫颈、阴道。

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纵隔子宫

因双侧米勒管融合后,中隔吸收受阻,形成不同程度的纵隔,纵隔由宫底到宫颈内口或外口为完全纵隔子宫;纵隔止于宫颈以上任何部位为不全纵隔子宫。 

超声表现:子宫外形正常,但宫底横径较宽,宫底水平横切而显示宫内中部中隔,回声较肌层稍低,其两侧各有组内膜回声。部分纵隔一直延续到宫颈管,为双宫颈管完全纵隔畸形。

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弓状子宫

子宫底部未完全融合,宫底部中央区肌层,局限性增厚,轻微突向宫腔。 

超声表现:横切面上宫底外缘平坦或轻微下陷呈弧形,宫底部中央区增厚肌层稍突向宫腔。

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DES相关异常较少见。

胎儿期在宫内受母体己烯雌酚的影响,可引起子宫肌层,形成收缩带样发育异常,米勒管下端发育障碍,宫腔呈T形改变,或宫腔上段缩窄,中下段增宽,可伴有阴道形成不全、阴道中隔或一侧阴道闭锁。 

经腹及经阴道二维超声较难显示子宫收缩带和T形宫腔,三维超声成像可以显示宫腔内膜形态异常。 

子宫腺肌病 

子宫腺肌病,以往被称为内在性子宫内膜异位症,是指子宫内膜长入子宫肌层所致。 

子宫腺肌病常发生于生育年龄妇女,约30%患者无症状,主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。 

超声表现:分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。 

弥漫型,子宫呈球形增大,肌层回声普遍增高,呈粗颗粒状,分布不均匀,有时后方栅栏状衰减,使子宫肌层回声普遍降低。内膜线居中。 

前壁或后壁型:子宫呈不对称性增大,前/后壁肌层普遍增厚,回声不均,呈栅栏状衰减。内膜线移位。

局灶型:子宫腺肌瘤属于此类。子宫形态欠规整,局部隆起。病灶呈高回声,不均质,可有声衰减或呈栅栏状衰减回声。边界不清晰。  

CDFI,病变区血流信号呈星点状、条状,或放射状排列。

阻力指数常大于0.5。偶尔见低阻力型动脉频谱,静脉性频谱较多见。


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子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系最常见的良性肿瘤。约20%~25%的生育年龄妇女有子宫肌瘤。 

肌瘤类型: 

①肌壁间肌瘤,肌瘤位于子宫肌层内,最为常见,占60%~70%;

②浆膜下肌瘤,肌瘤向子宫浆膜面生长,突出于子宫表面,占20%~30%,阔韧带肌瘤属于此类;

③粘膜下肌瘤,肌瘤向子宫内膜方向生长,仅由粘膜层覆盖,占10%~15%。

超声表现: 

子宫增大、形态失常。子宫肌层内低回声结节,较大的肌瘤后方回声衰减,瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰。  

CDFI:肌壁间肌瘤,瘤周有较丰富环状或半环状血流信号,可见血管进入瘤体,瘤体内血流信号丰富;浆膜下肌瘤可见来自子宫的血管;粘膜下肌瘤蒂部可见一条供血血管。瘤体内部血流阻力略低,阻力指数在0.5左右。  

肌瘤变性超声表现:  

囊性变:瘤内出现不均质低回声或不规则无回声区。

红色变:瘤体增大,内部回声偏低,呈细花纹状,无明显衰减,无特异性,需结合妊娠史、局部压痛等诊断。

脂肪样变:肌瘤内呈现均质团状高回声。

钙化:瘤体内环状或斑点状强回声,伴后方声衰减。

肉瘤变:瘤体大,边界不清楚,回声减低、杂乱不均匀。

玻璃样变性:可表现为瘤内回声减低,不均匀。

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子宫内膜息肉

子宫内膜息肉,是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起,形成的一种带蒂的瘤样病变,它不是真正的肿瘤,40~50岁妇女多见。 

月经量增多,月经期延长,月经淋漓不尽,白带增多,绝经后子宫出血等,亦可无症状。 

超声表现: 

单发内膜息肉,宫腔内不均匀低回声或略强回声团,水滴状。内膜形态不对称,息肉与正常内膜界限清晰。息肉囊性变时,可见无回声区。  

多发内膜息肉,子宫内膜增厚,回声不均匀。内膜内有不规则团簇状高回声斑,与正常内膜界限模糊。 

子宫内膜基底层与肌层分界清楚,无变形。  

CDFI:少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色血流信号,中等阻力,RI>0.40。

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超声鉴别诊断:

粘膜下子宫肌瘤:肌瘤为圆形,息肉为水滴状;肌瘤回声可有衰减,息肉无衰减;粘膜下肌瘤致内膜基底层变形或中断,息肉则内膜基底层完整无变形。 

子宫内膜增生过长:内膜表现为均匀增厚,双侧内膜对称,宫腔线居中。 

子宫内膜癌:内膜普遍回声不均匀,癌变内膜及肌层受浸润处彩色血流信号丰富,阻力指数低于0.4。

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葡萄胎 

葡萄胎也称水泡状胎块,水泡间相连似葡萄而得名。

有家族易感性和再发倾向,有一定的遗传学特点。

葡萄胎类型:①完全性葡萄胎,所有胎盘绒毛均为水泡状;②部分性葡萄胎,部分绒毛水泡样变,同时有羊膜腔和异常的胎儿;③双胎妊娠,葡萄胎与正常胎儿共存。

实验室检查,血和尿中HCG异常升高。 

超声表现: 子宫体增大,轮廓清晰,宫腔线消失,肌层菲薄。 

宫腔内充满密集、大小不等、蜂窝状液性区,后方回声增强。或在宫腔内显示为短条状强回声。1/3葡萄胎合并宫腔内出血,表现为片状、不规则液性区或云雾状低回声区。 

部分性葡萄胎,宫腔内除有蜂窝状液性区外,还可见正常胎盘。 

葡萄胎与正常胎儿共存,极少见,正常妊娠囊内可见存活胎儿,同时见完全性葡萄胎。 

两侧附件区见黄素囊肿。 

CDFI:

子宫壁血流信号较丰富; 

大部分蜂窝状液性区内多无血流信号;

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黄素囊肿囊壁间隔可见条状血流信号,最大流速不高,约10cm/s,RI0.40~0.50。

恶性滋养细胞疾病,恶性滋养细胞疾病,最常见的有侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌(绒癌)。

侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎,绒癌发生于流产或足月妊娠分娩后。

两者病史、病理特征不同,但主要临床症状、体征、HCG变化和处理原则方面基本一致。  

超声有共同的表现,难以区分。  

超声表现:  

子宫内病变:宫内回声杂乱,多种回声并存。子宫肌层增厚,回声减低,肌壁布满蜂窝状液性区,间有不规则片状液性区,病灶边界不清楚,子宫呈“千疮百孔”状,浆膜下可见管道状无回声区环绕子宫,称“子宫裂隙”。  

病灶区内,显示大片五彩镶嵌的血流信号。频谱显示极低阻力的动脉性频谱、动静脉瘘性频谱、大量静脉性频谱。

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子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长,是由于大量雌激素刺激子宫内膜,导致内膜过度增生的病理改变,多见于青春期和更年期,引起无排卵型功能性子宫出血。

分为单纯型、腺囊型、腺瘤型或不典型性四类。 

超声表现: 

子宫轻度增大或正常,形态较饱满,肌层回声正常。 

子宫内膜增厚,正常绝经前妇女子宫内膜厚度上限为1.2cm,绝经期妇女内膜厚度上限为0.5cm。内膜厚度明显超过上述标准。

内膜回声特点:①均匀高回声型:内膜呈梭形或椭圆形,增厚明显者呈圆形,多为单纯型内膜增生过长;②囊性回声型:内膜内见散在小囊状或筛孔状无回声区,呈蜂窝状,多为腺囊型增生过长;③不均质回声型:内膜增厚,回声不均匀,多见于不典型增生。 

多伴有单或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿。 

CDFI: 

子宫内膜增生过长,重度增生时,可见内膜内有条状血流信号;

中等阻力动脉频谱,RI0.50。


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子宫内膜癌

子宫内膜癌,指发生于子宫内膜的癌肿,又称宫体癌,为女性生殖道常见肿瘤之一,80%以上发生于绝经年龄妇女。  

发病因素:长期雌激素刺激;子宫内膜上皮内瘤样病变(包括子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生过长及子宫内膜原位癌。这组病变可自行逆转为正常内膜,亦可发展为内膜癌,被称为癌前病变。);体质因素(内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚的妇女);遗传因素(约占20%)。  

临床表现,子宫出血;阴道排液,白带增多;下腹痛;出现晚期癌肿的全身症状。  

子宫内膜,早期可有轻度增厚,回声尚均匀。随病情发展,子宫内膜出现明显增厚,育龄妇女厚度>1.2cm,绝经后>0.5cm,为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声,局灶性增厚病灶区内膜呈弱回声或强弱不均回声。  

病变累及肌层时,局部内膜线与肌层界限不清楚。  

还可见到宫腔积液;宫颈受累;侵及盆腔等。 

CDFI,内膜病灶内见条状、短棒状或点状血流信号,受累肌层的血供明显丰富,血流信号增多。 

卵巢非赘生性囊肿卵泡囊肿  

卵泡成熟后不破裂或闭锁,卵巢持续增大,使卵泡腔液体潴留就会形成卵泡囊肿。  

常单发,壁薄、光滑。直径1~3cm,大者5~6cm。  

多能自然吸收。个别持续分泌雌激素,引起宫内膜增生,使子宫不正常出血。囊肿增大时,可有患侧不适感或发生扭转甚至破裂而引起内出血急腹症。  

超声表现:卵巢内薄壁囊肿,多为单侧,直径多数<5cm,内透声良好。  

黄体囊肿

常见,在月经周期及妊娠期均可见到。排卵后卵泡膜层破裂,引起出血,血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。正常黄体直径约1.5cm,后转为白体,并在下一个周期的卵泡期自然消退。若黄体内出血量多,则形成黄体血肿,或称黄体内出血、出血性黄体,多为单侧发生,直径一般为4cm,偶可达10cm。黄体血肿被吸收后,形成黄体囊肿。  

黄体早期,囊内出血较多时,表现为卵巢内近圆形囊肿,壁厚,内壁粗糙,囊内杂乱不均匀低回声,回声多样化。  

黄体中期,黄体血肿内血液凝固,部分吸收,囊壁变薄而规则,内壁光滑,囊内回声减低,呈粗网状、细网状结构。  

黄体晚期,血液吸收后囊肿变小,转变为白体,内部回声呈实性稍高回声,与周围卵巢组织分界不清楚,需靠彩超显示其周围环状血流判断;当血液完全吸收后形成黄体囊肿,囊壁光滑,囊内无回声。  

黄素化囊肿 为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿。由大量绒毛膜促性腺激素刺激引起。  

常为双侧性、多囊性分膈,表面凹凸不平,壁薄,内为液性区,大小不一。  

多囊卵巢综合征 两侧卵巢多囊性增大,临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等症状,故称为多囊卵巢综合征。  

超声表现:双侧卵巢均匀增大(1~4倍),包膜厚而回声强,包膜下有许多小囊肿,多少不等,大小不一,多<1cm。囊肿内面光滑,囊腔透声好。子宫小,内膜不清楚。  

卵巢子宫内膜囊肿卵巢子宫内膜囊肿,又称“巧克力”囊肿。

子宫内膜可侵犯许多器官,卵巢为最易受侵犯器官,约占外在性内膜异位症的80%。

卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤在卵巢肿瘤中最常见。

包括:浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤。

属于上皮性来源的卵巢肿瘤。

30~60岁多发。

肿瘤多单侧发生,圆形,表面光滑有血管,单房或多房。

浆液性囊腺瘤:单房多见,囊壁薄,囊内充满液体。单房者囊内壁光滑,多房者囊内见乳头。

粘液性囊腺瘤:多为多房性,体积较大,囊腔内含胶冻样粘液,也可含清液。囊内较少见乳头。  

超声表现:  

单房或少房性囊腺瘤 边界清晰,壁薄而完整,厚度均匀,内壁光滑。

多房性囊腺瘤囊 有纤细、光滑的分隔。

乳头状囊腺瘤 在囊内壁上见乳头突出。

浆液性囊腺瘤 囊内无回声或稀疏点状回声。

粘液性囊腺瘤 囊内大多有云雾状或稀疏低回声。

CDFI,肿瘤囊壁、间隔以及乳头内可见细条状血流。

成熟卵巢畸胎瘤成熟卵巢畸胎瘤,来源于原始生殖细胞,由多胚层组织构成,因肿瘤成分多以外胚层为主,故又称皮样囊肿。

占所有卵巢肿瘤的20%~30%。

发生于任何年龄,以20~40岁多见。

单侧或双侧。

肿瘤活动度大,容易发生扭转。

肿瘤单房性,囊内充满皮脂和不等量毛发,并可见骨、牙齿等。

超声表现:成熟畸胎瘤病理组织的多样性使其声像表现多样复杂。常见的特异性征象有:

面团征:肿块无回声区内见团状高回声,常为圆形或椭圆形,边缘较清晰,肿瘤内也可无液性回声,只有高回声团,为脂质和毛发团块。

脂液分层征:肿块内高和无回声区之间有一水平分界线,在线上方为含脂质成分的均质密集点状高回声,线的下方为无回声。

恶性卵巢肿瘤 恶性卵巢肿瘤种类繁多。

囊实性恶性卵巢肿瘤:浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、未成熟畸胎瘤、成熟性畸胎瘤恶变、子宫内膜样腺癌等;

实性恶性卵巢肿瘤:颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、睾丸母细胞瘤、克鲁根勃瘤等。  

颗粒细胞瘤  

颗粒细胞瘤来源于卵巢性索-间质细胞,是一种功能性肿瘤,3/4以上出现不规则阴道流血等,属于低-中度恶性肿瘤。  

超声表现:  

实性肿块,不均匀,无衰减。

可有囊性结构,多房分隔。

瘤体血管扩张,血流异常丰富,高速低阻。

子宫增大,肌层血流增加。

子宫内膜增厚。

无性细胞瘤

无性细胞瘤中等恶性,占卵巢恶性肿瘤的3%~5%,多见于青春期及青年期,肿瘤对放疗敏感,预后较好。  

超声表现:  

肿瘤规则,边界清晰。

实性稍低回声,不均匀,无衰减。

瘤体内树枝状稍高回声分隔,成小叶状低回声区。

CDFI,血流主要分布于肿瘤分隔,高速低阻型。内胚窦瘤

即恶性卵黄囊瘤,或称胚胎性癌,为卵巢生殖细胞恶性肿瘤,恶性程度高。

单侧,发病平均年龄18岁,血清甲胎蛋白(AFP)浓度增高,常与畸胎瘤并存。早期即可发生转移,预后差。

超声表现:  

瘤体较大;

囊实性肿块,实性为主;

实性部分均匀,中等或略低回声;

囊腔多较小,大小不一,边界清晰,散在分布;

CDFI,肿块内血管扩张,血流丰富,阻力低。

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卵巢转移瘤及其他盆腔内恶性肿瘤:

体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢形成卵巢转移癌,占卵巢肿瘤的5%~10%,大多累及双侧卵巢,病灶表现为多发性结节。常见的卵巢转移癌为克鲁根勃瘤,大多来自胃肠道。 

克鲁根勃瘤超声表现:

双侧卵巢受累。

实性肿块,不均匀,稍高回声,可伴衰减。

边界清晰,无明显包膜。

内血流丰富。中等阻力,RI>0.40,很少有低阻力血流,此点与卵巢原发恶性肿瘤不同。

盆、腹腔其他部位转移,肿块边界不清楚。腹水。

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