附录A 孕期管理-中国妇产科网

附录A 孕期管理

2015-09-30 16:02 来源：中国妇产科网作者：中国妇产科网浏览量: 14014

本章提供了孕期胎儿发育、母体生理功能以及体液的诊断参数，这些数字不仅仅提供了实验室或者功能检测的数值，也阐述了孕期的生理情况。本附录按照身体器官系统的分类排列，此外还包括一些妊娠相关的内容，譬如胎儿发育和羊水组分的值。为了快速查找，略去了文字部分。本附录相关的信息也可见相关的章节。

胎儿发育
表A-1到A-3给出了胎儿发育相关的诊断参数。

表A-1 胎儿发育的标记

胎龄（周）		顶臀长(mm)^a	足长(mm)^a	胎儿重量(g)^b	主要外观特点
自月经算	自受孕算	顶臀长(mm)^a	足长(mm)^a	胎儿重量(g)^b	主要外观特点
11	9	50	7	8	眼睛闭合，头更圆，外生殖器不好区分男女，肠管在脐带内。
12	10	61	9	14	肠管退到腹腔内，早期的指甲发育。
14	12	87	14	45	生殖器外观可辨，颈部发育。
16	14	120	20	110	头直立，下肢发育良好。
18	16	140	27	200	耳朵从头部伸出。
20	18	160	33	320	出现胎脂，早期趾甲发育。
22	20	190	39	460	头和身体胎毛可见。
24	22	210	45	630	皮肤皱折出现，红润。
26	24	230	50	820	指甲存在，身体消瘦。.
28	26	250	55	1000	眼睛部分张开，出现眼睫毛。
30	28	270	59	1300	眼睛张开，头发好，皮肤轻度皱缩。
32	30	280	63	1700	趾甲存形成，肢体丰满，睾丸下降。
34	32	300	68	2100	指甲到达指尖，皮肤红润光滑。
38	36	340	79	2900	身体通常丰满，胎毛消失，趾甲接近趾尖。
40	38	360	83	3400	胸部明显，乳腺突出，睾丸位于阴囊内或者在腹股沟管内可触及。指甲超出指尖。

a 测量的是平均值，所以不适合于特殊病例。随着胎龄的增加，数值差异加大。b 体重是在胎儿用10%福尔马林固定2周后测定的值，新鲜的标本通常情况下轻5%。表A-2 美国3134879例单胎活产儿不同孕周出生体重的百分位值

百分位
孕周(wk)	5	10	50	90	95
20	249	275	412	772	912
21	280	314	433	790	957
22	330	376	496	826	1023
23	385	440	582	882	1107
24	435	498	674	977	1223
25	480	558	779	1138	1397
26	529	625	899	1362	1640
27	591	702	1035	1635	1927
28	670	798	1196	1977	2237
29	772	925	1394	2361	2553
30	910	1085	1637	2710	2847
31	1088	1278	1918	2986	3108
32	1294	1495	2203	3200	3338
33	1513	1725	2458	3370	3536
34	1735	1850	2667	3502	3697
35	1950	2159	2831	3596	3812
36	2156	2354	2974	3668	3888
37	2357	2541	3117	3755	3956
38	2543	2714	3263	3867	4027
39	2685	2852	3400	3980	4107
40	2761	2929	3495	4060	4185
41	2777	2948	3527	4094	4217
42	2764	2935	3522	4098	4213
43	2741	2907	3505	4096	4178
44	2724	2885	3491	4096	4122

表A-3孕周估计

评估		相对应的大致孕周
评估		24	28	30	32	34	36	38		40
头围（cm±SD）			23-28.3	25-30.4	26.8-32.4	28.6-34	30.5-35.5	32-36.5		33-37	根据300例白种活产儿
临床	足底纹	只有前部横纹					偶尔存在的纹前2/3存在			足底满布纹
	乳头直径	无法触及－缺失					2mm		4mm	7mm	如果小，提示可能存在胎儿营养不良
	头发	细绒毛样，不能区分每一根发丝							厚，丝样，发丝可辨
	耳廓	柔软，无软骨					一些软骨			硬，有厚软骨
	睾丸和阴囊	睾丸位于腹股沟下端，阴囊很少皱褶					中等		睾丸下垂；阴囊饱满有皱褶

羊水量和组成

表A-4 羊水量

孕周	羊水量（ml）
16	200
28	1000
36	900
40	800

表A-5 健康孕妇羊水中葡萄糖测定值

Gestational week	Mean values(mg/dL)
14/15	45
16/17	46
18/19	44
20/21	41
22/27	36
28/29	32
30/31	30
32/33	30
34/35	28
36/37	26
38/39	22
40-42	16

A-1 正常妊娠期羊水中卵磷脂和鞘磷脂平均浓度的变化。

图A-2 不同孕周卵磷脂（二棕榈酰磷脂酰胆碱，PC）、磷脂酰肌醇（PI）和磷脂酰甘油（PG）浓度的变化。 血液的容量和组成表A-6 用铬标记的红细胞来测定血容量，对比正常非孕妇、正常妊娠和子痫患者血容量的变化

	子痫	非孕期	正常妊娠
血容量	3530	3035	4425
改变	+16		+47
HCT	40.5	38.2	34.7

图A-3 孕期血容量的改变表A-7 孕期无明显贫血、未给予补充铁剂的妇女的血红蛋白、血清铁、转铁蛋白、血清铁蛋白浓度

浓度	非孕期(n=10)	早孕期(n=17)	中孕期(n=26)	晚孕期(n=17)	分娩期(n=33)	产后(n=27)
血红蛋白(g/dL)	13.0+0.6	12.2+1.3	10.9+0.8	11.0+0.9	12.4+1.0	11.5+1.0
血清铁(Mg/dL)	90.0+32.9	106.5+24.5	75.3+37.8	56.0+31.0^a	57.1+31.2^a	56.0+21.8^a
转铁蛋白(Mg/dL)	242.1+32.7	244.6+52.7	336.2+72.6^a	362.8+55.4^a	438.2+80.0^a	363.4+40.5^a
血清铁蛋白(ng/mL)	63.0+34.7	97.4+39.4^a	22.2+14.6^a	14.7+7.7^b	27.6+15.6^b	36.0+23.0^b

以上数据均用均值±标准差来表示。与非孕期值的比较a P<0.05b P<0.005 表A-8 铁和叶酸治疗后红细胞容量和HCT的改变

参数	非孕期	12周	36周	产后
HCT	39.7	35.3	36.7	38.8
平均关红细胞容积（fL）	85.7	86.0	88.8	88.4

图A-4 孕期血清及红细胞叶酸图A-5 孕期VitB₁₂的浓度

图A-6 9例妇女从孕前到怀孕16周测定的血浆渗透压数据。（MP＝月经；LMP＝末次月经。）

A-7 孕期血压的变化。产后6周的血压在妊娠前后均显示。值以均值±1SD来表示的。液动力学的影响。表A-9 10个初产妇妊娠35～38周以及产后11～13周血液动力学的改变

	孕期^a	产后	改变
平均动脉压（mmHg）	90+6	86+8	无改变
肺毛细血管楔压	8+2	6+2	无改变
中心静脉压（mmHg）	4+3	4+3	无改变
心率（次/分）	83+10	71+10	+17%
心输出量（L/分）	6.2+1.0	4.3+0.9	+43%
全身血管阻力(dyne/sec/cm-⁵)	1210+266	1530+520	-21%
肺血管阻力(dyne/sec/cm-⁵)	78+22	119+47	-34%
血浆胶体渗透压(mmHg)	18.0+1.5	20.8+1.0	-14%
COP-PCWP梯度差(mmHg)	10.5+2.7	14.5+2.5	-28%
左室心搏指数 (g/m/m²)	48+6	41+8	无改变

COP：胶体渗透压；PCWP：肺毛细血管楔压。a 在左侧卧位时测定

图A-9 10例健康的初产妇在晚孕期左室功能（LVSWI：左室心搏指数；PCWP：肺毛细血管楔压）

呼吸功能表A-10 孕期和产后呼吸功能的比较

孕期				产后
功能	10 周	24 周	36 周	6-10周
呼吸频率	15-16	16	16-17	16-17
潮气量(mL)^a	600-650	650	700	550
每分呼吸量 (L)^a	—	—	10.5	7.5
肺活量 (L) ^a	3.8	3.9	4.1	3.8
深吸气容积 (L)	2.6	2.7	2.9	2.5
补呼气量 (L)	1.2	1.2	1.2	1.3
残气量(L)^a	1.2	1.1	1.0	1.2

a 与孕期妇女相比较有明显的身高或者下降

表A-11 孕妇及胎儿血氧、二氧化碳及pH的正常值

子宫			脐带
	动脉	静脉	静脉	动脉
PO₂（mmHg）	95	40	27	15
O₂HB(%)	98	76	68	30
O₂含量(mL/dL)	15.8	12.2	14.5	6.4
血红蛋白 (d/dL)	12.0	12.0	16.0	16.0
O₂容量(mLO₂/dL)	16.1	16.1	21.4	21.4
Pco₂(mmHg)	32	40	43	48
CO₂含量 (mM/L)	19.6	21.8	25.2	26.3
HCO₃(mM/L)	18.8	20.7	24.0	25.0
pH	7.40	7.34	7.38	7.35

表A-12 哮喘的临床阶段

				FEV₁
阶段	PO₂	Pco₂	PH	(预期百分比)
轻度的呼吸性碱中毒	正常			65-80
呼吸性碱中毒				50-64
危险区		正常	正常	35-49
				<35

图A-10 氧合血红蛋白离解曲线。随着肺泡内的氧分压（PaO₂）的增高，成人血红蛋白和组织毛细血管间隙相比较可以达到最大的氧合。注意在相同的氧分压下，胎儿血红蛋白较成人血红蛋白能携带更多的氧气。 肝功能A-13 孕期肝功能检查的结果

检查	孕期的影响
酶
碱性磷酸酶	明显升高
转氨酶	无变化
乳酸脱氢酶	无改变
胆红素	无改变
蛋白
白蛋白	降低 1 g/dL
球蛋白	轻度升高
激素结合蛋白	升高
转铁蛋白	升高
脂
甘油三酯	升高
胆固醇	翻倍
凝血因子
纤维蛋白原	升高
Vll,Vlll,X因子	升高
凝血时间	无改变

图A-11 孕期（n=42）及产后（pp; n=23）黄体期（Ⅰ）、卵泡期（Ⅱ）血脂的正常值（±SEM）。虚线代表对照组（n=24）的均值。（FC＝游离胆固醇；PL＝磷脂；TC＝总胆固醇；TG＝甘油三酯。）表A-14 肝炎的简化诊断法

血清检测
诊断	HB_sAg	甲肝抗体IgM	HB_cAb IgM	HCV抗体
急性甲型肝炎	-	+	-	-
急性乙型肝炎	+	-	+	-
慢性乙型肝炎	+	-	-	-
慢性乙肝合并急性甲肝	+	+	-	-
急性甲乙型肝炎	+	+	+	-
急性丙型肝炎	-	-	-	+

HBc＝乙肝核心抗体；HBsAg＝乙肝表面抗原；HCV＝丙型肝炎。

图A-12 急性乙型肝炎——不同抗原和抗体的表现。（ALT＝谷丙转氨酶；HBcAg＝乙肝核心抗原；HBeAg＝乙肝e抗原；HBsAg＝乙肝表面抗原。）

肾功能表A-15 孕期肾功能的变化

变化		临床相关性
肾脏增大	在X线检查时肾脏长度增加约1cm左右	产后如果肾脏体积减小不应该被误认为是肾脏实质的萎缩。
肾盂肾盏输尿管的扩张	超声或IVP检查时有类似肾脏积水的表现（右侧更明显）	不要误认为是尿路的梗阻；尿潴留导致采样的误差；上泌尿系感染病情会更为严重；可能引起“扩张综合征”；选择性的肾盂造影应延到产后12周进行。
肾血流增加	肾小球滤过率和肾脏血浆流量增加50%	正常妊娠时血清肌酐和尿素氮下降；肌酐>0.8mg/dl（>72μg/L）应注意；蛋白、氨基酸、葡萄糖的分泌增加
酸碱代谢的改变	肾脏碳酸氢钠阈值下降；孕激素刺激呼吸中枢	血清碳酸氢根及PCO2降低4~5mEq/L，二氧化碳分压降低10mmHg。PCO2 40mmHg提示已经有二氧化碳的蓄积。
肾脏水处理	渗透压调节改变；AVP释放和口渴阈值降低；激素清除率增加。	正常妊娠期血清渗透压下降10mOsm/L（血清Na 5mEq/L）；妊娠期AVP的代谢增强可以引起短暂的糖尿病

AVP：血管加压素；IVP：静脉肾盂造影。

图A-13 孕期所有患者24小时尿蛋白的散点图。列出了均值和95%的可信区间。

图A-14 健康妇女注射菊糖的平均肾小球滤过率（实线），同时的肌酐清除率（虚线），以及24小时内生肌酐清除率（点线）。

-15 正常晚孕期血糖和胰岛素的昼夜变化。表A-16 320例胰岛素依赖型糖尿病妇女早孕期糖化血红蛋白值和重大的先天性畸形发生率的关系

糖化血红蛋白(%)	重大畸形发生率(%)
4.6-7.6	1.9
7.7-8.6	1.7
8.7-9.9	6.3
10-10.5	9.1
>10.6	25

表A-17 胎儿和新生儿甲状腺成熟的时期

时期	事件	孕周
Ⅰ	垂体甲状腺轴的胚胎发育	2～12周
Ⅱ	下丘脑的成熟	10～35周
Ⅲ	神经内分泌调控的成熟	20周到产后4周
Ⅳ	周围单脱碘系统的成熟	30周到产后6周

-16 孕期及产后4个月内母体血浆甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）和游离甲状腺素的变化。表A-18 妊娠期皮质醇的水平

	血浆皮质醇(nmol/L)^a			游离皮质醇指数^a
	最小值	平均	最大值	最小值	最大值
孕期	197	581	1206	2.2	15.7
晚孕期(n=7)	(25)	(28)	(94)	(0.3)	(1.7)
非孕期	22	175	450	0.22	5.7
(n=3)	(6)	(25)	(3)	(0.05)	(0.9)

a 24小时内表A-19 正常妊娠时孕周、血清βhCG水平、阴道超声的结果

停经时间	β-hCG(mIU/mL)	阴道超声
34.8+2.2^a	914+106	Fetal sac
40.3+3.4^b	3783+683	Fetal pole
46.9+6.0^b	13.178+2898^b	Fetal heartactivity

a ±标准误b 与发现孕囊时间比较P<0.05

图A-17 孕期儿茶酚胺水平

表A-20 早期宫内孕时血清βhCG增加的正常低限

采样间隔时间（天）	和初始值比较增加百分率
1	29
2	66
3	114
4	175
5	255

18 孕期泌乳素水平

图A-19 正常孕期绒毛膜促性腺激素（hCG）和胎盘泌乳素（hPL）的均值。整个孕期hCG的游离β亚单位值较低或者难以检测到，hCG的α亚单位增长的情况和hPL有些类似，尽管量可能较小。

图A-20 腹腔镜输卵管切除术后血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）清除率曲线（和初始的值相对比的百分率）（n=19）（虚线和点线分别代表95%可信区间；o=缓慢下降的患者。）

图A-21 33例正常孕妇在分娩前9周的血浆孕酮、游离雌二醇和游离雌三醇的平均血浆浓度

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