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2019年加拿大孕期锻炼临床实践指南的解读

2019-07-03 11:00 来源: 中国妇产科网 作者: 中国妇产科网 浏览量: 2838

作者:广东省第二人民医院 陈姚 陶鑫丽 (综述),欧阳振波 高天旸(审校)

出处:现代妇产科进展.2019,28(5):388-390.

【摘要】既往观念认为,孕期锻炼可能增加流产、早产等并发症的风险。现已有大量研究证实,孕期进行适当的锻炼不仅可减少妊娠期相关并发症,还可促进母胎健康及改善围产儿预后。目前我国尚无权威的孕期锻炼专家共识或指南。现就加拿大妇产科医师协会(SOGC)联合加拿大运动生理学会(CSEP)最新发布的《2019年加拿大孕期锻炼临床实践指南》进行解读,以为临床医生及相关护理人员对指导孕期合理锻炼提供参考。

【关键词】孕期女性;运动;锻炼;指南;解读

近年来,妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)、妊娠期高血压疾病和巨大儿等妊娠期并发症的发生率逐渐升高,严重影响了母婴健康。越来越多的研究表明,增加孕期锻炼可有效减少妊娠期相关并发症的风险[1-4]。部分地区及国家已将孕期适当锻炼作为减少妊娠期并发症以及优化母胎健康的重要预防及治疗措施之一[5-7]。我国孕期女性进行锻炼的比例远不及欧美等国家。一些专业的妇产科医师及护理人员对孕期锻炼是否增加流产、早产及胎儿生长受限等风险仍有误解。目前,我国尚无权威的专家共识或指南明确孕期妇女是否需进行运动和锻炼以及如何选择正确的锻炼方式。

为指导孕期合理锻炼,加拿大妇产科医师协会(SOGC)联合加拿大运动生理学会(CSEP)在2003年首次发布了《孕期及产后锻炼临床实践指南》[8]。2018年10月其在此指南的基础上进行了更新,通过重点评估妊娠期母胎相关并发症发病率和产后新生儿死亡率等指标后,同时在《加拿大妇产科学杂志》和《英国运动医学杂志》上发布了《2019年加拿大孕期锻炼临床实践指南》[9-10]。该指南旨在为孕妇、妇产科医师、专科护理人员和专业运动指导人员提供详细的孕期锻炼指导。该指南从孕期锻炼的适用人群、孕期锻炼方式及强度的选择、孕期锻炼的注意事项以及锻炼时机选择等方面分别给出了相应的推荐及建议。本指南中的证据质量及推荐强度根据GRADE系统进行了分级评估。其中证据质量分为极低质量、低质量、中等质量及高质量四个等级;推荐强度分为弱和强两个等级。推荐程度为强,是指所有或大多数孕妇都应遵循的建议方案。推荐程度为弱,是指并非所有孕妇都能通过推荐的方案获得最佳效果,需要考虑个体情况来选择不同的方案。现就该指南的具体内容解读如下。

1. 孕期合适锻炼人群的选择

孕期锻炼不仅能减少新生儿并发症,还能降低妊娠期体重过度增加、GDM、子痫前期、早产、静脉曲张和深静脉血栓形成、抑郁症等妊娠期并发症[2-3,11-13],以及减少分娩时间和分娩相关并发症,从而提高孕期及产后女性的生活质量[14]。但并非所有孕妇都适合孕期锻炼,需排除禁忌证,有针对性地给予锻炼指导。

指南建议1:没有禁忌证的女性应在整个孕期内持续进行身体锻炼(推荐强度强,中等质量证据)。对特定人群的建议:a.孕前体育锻炼不活跃的女性孕期应坚持规律锻炼(推荐强度强,中等质量证据);b.GDM孕妇应持续进行孕期锻炼(推荐强度弱,低质量证据);c.超重或肥胖女性(孕前BMI≥25kg/m2)应持续进行孕期锻炼(推荐强度强,低质量证据)。

孕期锻炼的绝对禁忌证有胎膜破裂、早产、不明原因的持续性阴道流血、前置胎盘、子痫前期、宫颈机能不全、胎儿宫内生长受限、高危多胎妊娠(如三胞胎)、未控制的1型糖尿病/高血压/甲状腺疾病以及其他严重的心血管、呼吸系统或全身性疾病。相对禁忌证有复发性流产史、妊娠期高血压、自发性早产史、轻度/中度心血管或呼吸系统疾病、症状性贫血、营养不良、进食障碍、28周后的双胎妊娠及其他健康问题。指南指出,有绝对禁忌证的妇女可继续日常生活中的常规活动,但不应参与更剧烈的活动及锻炼。有相对禁忌证的女性应与产科医师、护理人员及专科运动指导人员共同评估中度至剧烈强度体力锻炼的利弊后,再决定是否进行相应的锻炼。

妊娠早期的适当锻炼并不会增加流产以及胎儿先天性异常的发生率。然而,有证据表明,如从妊娠中期开始不进行锻炼则增加GDM、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期体重过度增加和抑郁症等妊娠期并发症的风险。研究表明,对于孕期特定人群(孕前锻炼少、GDM患者及超重或肥胖女性),其锻炼的好处大于弊处,因此支持这些特定人群在孕期坚持锻炼。超重或肥胖妇女在孕期进行锻炼的证据质量低,但RCT研究表明孕期锻炼可减少妊娠期体重的增加以及降低血液循环中的血糖浓度。研究表明,GDM妇女经常进行锻炼和不进行锻炼的妊娠结局无显著差异,但鉴于证据质量很低,因此推荐强度为弱。

2. 孕期锻炼方式及强度的选择

20世纪80年代起,欧美已开始关注孕期锻炼的安全性问题,并逐渐开始出现了对孕期和产后运动及锻炼的指导需求。目前普遍观点认为,孕期进行适当锻炼是有益的,但对于孕期锻炼的具体方式及强度选择尚缺乏统一标准。

指南对孕期锻炼方式及强度的选择提出五点具体建议。指南建议2:孕妇每周应累计进行至少150min的中等强度体力活动(如快走、水中有氧运动、固定式脚踏车运动、阻力训练),以获得临床意义上的健康益处同时减少妊娠期并发症(推荐强度强,中等质量证据)。指南建议3:孕期锻炼至少3天/周,鼓励每天都进行锻炼(推荐强度强,中等质量证据)。指南建议4:孕妇应积极参与各种有氧运动和阻力训练,这些锻炼方式更有益于身体健康。同时增加瑜伽和(或)柔和的伸展运动也是有益的(推荐推荐强,高质量证据)。指南建议5:每天进行盆底肌肉训练(pelvicfloormuscletraining,PEMT,又称Kegel运动)可降低尿失禁的风险(推荐强度弱,低质量证据)。指南建议6:孕妇在平躺运动时出现轻度头晕、恶心或感觉不适,应改变其运动姿势以避免仰卧位(推荐强度弱,极低质量证据)。

Meta分析结果表明,与没有进行锻炼者相比,每周至少3天共累积至少150min的中等强度锻炼者的GDM、妊娠期高血压疾病等并发症发生率降低。中等强度的体力锻炼可明显增加心率,处于这种强度的锻炼时,一个人可说话但无法唱歌。常见的中等强度锻炼有快走、水中有氧运动、固定式脚踏车运动、阻力训练、承载中等负重和家务活动(如园艺、擦窗户)。如在1周内进行频率更高、持续时间更长或范围更广的锻炼可使孕妇获得更大的健康益处。如孕妇无法满足这些指南建议的锻炼强度及方式,应鼓励其在孕期积极进行锻炼,因即使低于建议的锻炼强度可带来一定好处。需注意的是,该指南推荐的高强度锻炼都是在受监测的环境中进行的。目前,慢性高强度锻炼对母体、胎儿和新生儿的安全性和功效尚不明确。因此指南专家组建议,应在孕期进行适度强度的锻炼,仅在受监测的情况下才进行高强度锻炼。Meta分析结果还表明,与孕期单独进行有氧运动相比,有氧运动结合阻力训练(俯卧撑、哑铃、杠铃)可更有效地改善母胎健康结局。

如何有效地判断个体化的合适锻炼强度也是保障孕期锻炼安全性的重要条件。其中,孕妇心率是衡量锻炼强度的重要指标。表1为孕期锻炼人群提供了不同锻炼强度下的目标心率范围。孕妇可根据心率变化调整锻炼强度。此外,Fitness推荐使用的“对话测试”也是评估运动强度的重要方法,即以运动时孕妇能进行对话为合适强度,如果不能对话则说明运动强度过高,应降低强度。

此外,指南专家组就PFMT和仰卧位运动这两种特定的锻炼方式提出了建议。研究证实,PFMT通过自主收缩和松弛盆底肌肉可减少50%的产前尿失禁和35%的产后尿失禁。即使基于低质量证据,PFMT仍被认为是预防和治疗孕期及产后尿失禁的有效方法。由于增大的子宫阻碍静脉回流或腹主动脉血流,从而导致心输出量减少和体位性低血压。指南专家组建议,孕妇在感觉身体不适时应改变其活动姿势以避免仰卧位,但其证据质量非常低。

表1.webp.jpg

 a:中等强度锻炼(心率储备40%~59%);剧烈强度锻炼(心率储备60%~80%);b:由于有关高强度锻炼对心率影响范围上限的信息很少,因此希望在这种强度(或超过该强度)下进行锻炼的孕妇应咨询专科人员

3. 孕期锻炼的注意事项

妊娠期是女性生命中的一个独特时期,包括身体锻炼在内的生活方式行为可显著影响母胎的健康。但一些体力活动及锻炼方式在孕期存在一定风险,可能影响母胎安危。目前,有众多的运动和锻炼方式可供孕妇选择,孕妇应根据自身条件和周围环境条件,选择合适的方式及强度进行锻炼。但孕期锻炼前都应先征求专业人员的意见,在医生的指导下进行。

指南专家组提出,孕期锻炼的注意事项有避免在高温、高湿度的环境下进行锻炼(如热瑜伽),以免脱水;避免有身体接触或有坠落危险的活动;避免潜水;低海拔居住女性(海拔<2500米)应避免在高海拔(>2500米)进行锻炼(如有必要进行此类高海拔活动,应提前咨询专科人员进行个体化指导,了解高海拔对孕妇和胎儿的影响);在锻炼期间应保持充足的营养和水分;了解需及时终止孕期活动及锻炼的情况,且在发生该类情况时需立即咨询有资质的医疗保健机构及人员。

考虑到胎儿存在减压病和气体栓塞的风险,孕期不应进行潜水活动。孕妇也应避免涉及有身体接触或有跌倒风险的活动,如骑马、高山滑雪、冰上曲棍球、体操和举重等,因其可能增加胎儿创伤的风险。此外,孕妇应避免骑不稳定的自行车,因随着妊娠的进展,孕妇身体力学和对环境的反应能力(如交通、地面不平稳)发生了变化,这种活动可能具有更高的跌倒风险。而快走、固定式脚踏车运动、游泳这类有氧活动可替代之前的高风险活动,并且其发生跌倒或身体接触的风险更小。

妊娠期间,增大的子宫使腹壁扩张延伸,部分女性的腹部肌肉明显分离,称为腹直肌分离。对这部分女性,建议行相应理疗护理,同时避免腹部强化锻炼(如仰卧起坐)。因这种强化锻炼可导致分离的进一步加重,而且更可能需进行产后修复治疗。而持续的有氧运动(如步行)可降低腹直肌分离的发生率。目前尚未发现孕期阻力运动对母体、胎儿或新生儿的不良影响,因此仍鼓励进行安全的阻力训练。此外,研究表明,结合有氧训练和阻力训练的“混合”运动较单独的有氧运动更能改善妊娠结局。在锻炼时经历轻度头晕和过度Valsalva动作的女性应该避免屏住呼吸。

该指南还指出,在孕期需持续训练的运动员应接受专业医师的监督和指导,并且了解和评估这些高强度锻炼对孕妇、胎儿和新生儿的影响。国际奥委会已发布了一系列建议,专门指导运动员在孕期及产后的体育锻炼[10,15]。孕期女性的激素水平增高,韧带变得松弛,对运动范围产生一定影响,增加了受伤的风险。因此指南建议,在任何身体锻炼方案中都应包含预热期和冷却期,循序渐进的进行阶梯式锻炼。当孕妇出现以下症状时均应立即停止锻炼并即刻就医,如严重的胸痛、频繁且强烈的子宫收缩、阴道出血、有胎膜破裂可能的阴道持续流液、休息时不能缓解的持续头晕或晕眩。

4. 孕期锻炼时机的选择

对于孕前锻炼少的女性,鼓励其在孕期开始进行身体锻炼,但需从较低的锻炼强度开始,随着妊娠的进展逐渐增加锻炼持续时间和强度。锻炼与妊娠结局之间存在剂量-反应关系,即更高频率、更大强度、更长持续时间和更广范围的体力锻炼能获得更大的健康益处。但目前尚未确定获得益处的锻炼强度上限。部分女性在没有额外支持或建议的情况下遵循该指南可能存在一定困难。产科专业医师和护理人员、专业运动指导人员必须仔细考虑产前锻炼的潜在成本和可能存在的障碍,积极倡导孕期女性参与锻炼。该指南也适用于残疾或健康状况不佳的妇女,但需强调这类孕妇应咨询专业医师以获得相应的指导。虽然这些建议的大多数证据都来源于监督下的活动,但孕期锻炼并不需在监督环境中或使用任何特定设备来进行。对于那些有经济困难或其他问题的孕妇,即使像走路这样简单的活动也可带来积极的作用。

除了身体锻炼方式外,还鼓励其他健康生活方式,如充足的营养和睡眠,禁止吸烟、酗酒、吸食大麻和非法药物。此外,CSEP还创建了得到了SOGC和加拿大卫生部认可的孕期锻炼测试网站(http://www.csep.ca/view.asp?ccid=517),其可指导医疗保健提供者和专业运动指导人员,帮助其明确进行锻炼的孕妇是否存在禁忌证。

5. 总结

《2019年加拿大孕期锻炼临床实践指南》体现了当前对孕期锻炼基本观念的转变,其中许多观点较既往甚至发生了颠覆性的改变。该指南不仅围绕孕期锻炼适用人群的选择和孕期锻炼方式及强度的选择方面给出了六点具体建议,而且还特别强调了孕期锻炼的注意事项及锻炼时机的选择。其意义不仅在于可指导孕妇进行安全科学的锻炼,更重要的是有助于提高妊娠期女性的生活质量,促使母儿获得潜在的终生健康益处。该指南对指导我国女性孕期锻炼具有很好的借鉴价值。但需注意的是,该指南的制定是基于国外女性的研究,缺少对亚洲乃至我国孕妇的数据,需考虑人种差异的存在。此外,许多问题仍有待进一步的研究探讨。

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