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【精要病例】NO.11 巧囊术后闭经的诊治

2016-08-15 00:08 来源: 中国妇产科网 作者: 谭微微 妇产科自由执业医生 浏览量: 5057


      基本病史:

患者,女,35岁 

主诉:停经半年。 

病史:患者3年前因“巧克力囊肿”行腹腔镜下双侧囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。术后予亮丙瑞林注射6次,每28天一次,月经如期来潮,周期正常。1年前开始,月经周期不规律,18~70天不等,经期3~7天不等,经量逐渐减少。此次停经半年伴失眠、性欲低下来诊。门诊肌注黄体酮注射液20mg×5天,未见撤血,半月后重复用药,仍未见撤血。 

孕产史:G1P1 

辅助检查:

(肌注黄体酮前)B超提示子宫内膜厚约4mm,左卵巢约1.2cm×0.8cm,右卵巢约1.5cm×1.2cm。(肌注黄体酮后14天)性激素:FSH78mIU/ml,LH54mIU/ml,雌二醇18ng/ml,P0.23ng/ml,PRL238nmol/L,T1.98nmol/L。肝肾功能、血糖、血脂、甲功、胰岛素检查、乳腺B超未见异常。 

继诊经过:

予行雌孕激素试验后,停药第5天发生撤退性出血,血量少,色深,余无不适,复查性激素:FSH42mIU/ml,LH25mIU/ml,雌二醇16.9ng/ml。 

诊断:

卵巢早衰(ICD10--E28.301) 

病例讨论: 

在国际诊断命名(ICD)中的E28类都属于卵巢的功能异常的常见疾病,包括原发性卵巢功能衰竭,卵巢功能障碍、卵巢早衰、雌激素减少/过多、雄激素过多和PCOS等,其中的部分命名与教科书上稍有不同,但仍可归类,为我们积累疾病的共性特别和数据总结打下基础,所谓出师有名,命名和含义应标准化。 在诊断上,疾病的名称可作复习。 在绝经的定义谱中,我们熟悉的绝经是指月经停闭至少12个月,内分泌水平供参考而不是诊断指标,所以此概念是回顾性的诊断,本患者停经半年,虽然FSH大于40,仍不宜下绝经的诊断,即使停闭了12个月,最好根据病史和激素水平来判断是否处于绝经状态,是否属于人工绝经。 原发性卵巢功能不全(POI)在ICD中无准确命名,可暂时归于原发性卵巢功能衰竭或卵巢功能障碍中,但后者更强调功能有可恢复性,前者恢复性极小。在明玥老师的讲座中,已更新了POI的诊断概念,年龄小于40岁,首次检测和间隔4周复查FSH均大于25IU/L,停经至少4个月,即可诊断。卵巢早衰(POF)与POI在很多情况下是可以混合使用的,因其界限划分很困难,但我们考虑了疾病的发生过程,仍认为POF是POI的终末阶段,两者的区别除了FSH的水平不同外,POF自然孕育几乎是不可能,而POI中有5%~10%的人卵巢功能出现波动性的改变,有偶发的排卵,甚至可自然受孕并足月分娩。 POI/POF的病因有遗传因素、免疫因素、医源性因素(放化疗、卵巢手术、感染)和不明原因等。 患者有手术操作史,医源性因素可能性大,且术后激素水平提示高促性腺激素(高的FSH和LH)。但是否与手术一定有关,我们不得而知,因大部分POI是不明原因的,故在与患者沟通时,应谨慎说明,不宜直接扣在手术后的并发症上。

感触:

第一,我们要考虑手术因素对卵巢功能的损伤,现生殖外科手术日渐成熟,生育力保护也深入人心,在手术中应兼顾病灶的彻底损毁和相关脏器的功能持续。

第二,亮丙瑞林的说明书上提出有用药后绝经的警示,但并未作深入说明,从药理作用看,似乎并非育龄期女性出现此问题,而多发生于绝经过渡期女性,不考虑疾病因素和手术因素,亦可能使用者本身已近绝经。

第三,子宫内膜异位症的病人常有AUB,如经量过多、经期过长、周期缩短等,这多数于疾病引起的子宫局部改变和PRL升高致排卵障碍相关,亦有少数因病灶损伤卵巢或纤维组织包裹卵巢而引起卵巢功能障碍产生,也会引起盆腔免疫环境的改变,抗内膜抗体或抗卵巢抗体阳性等,但与POI的发生尚未看到资料说明,有待查证。 

在了解本患者无生育要求,仅改善症状的前提下,排除禁忌,可使用MHT。应用时间一般从确诊开始至自然闭经年龄(50岁左右),以后患者如有意愿继续激素补充可以继续使用。激素替代治疗可缓解或消除绝经相关症状,改善性功能及因雌激素缺乏引起的机体退行性变化、降低冠心病、骨质疏松及骨折的发生率。根据患者意愿可以使用来月经和不来月经方案。患者虽年轻,但因有子宫内膜异位症病史,建议使用2年不来月经方案,可以用补佳乐1mg/天,同时加黄体酮胶囊100mg/天连续联合,也可以用雌孕激素复方制剂安今益或替勃龙替代。二药对乳腺的刺激作用均小。安今益每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg,屈螺酮具有一定的抗盐皮质激素和抗雄激素作用,因而对代谢和心血管疾病具有潜在的益处。替勃龙(1.25mg/d)口服后代谢成3种化合物而产生雌、孕激素活性和较弱的雄激素活性,对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果。综上所述,结合病史,患者可以使用替勃龙。其它方面可参考MHT的综合处理方法。

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