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【精要病例】NO.10 围排卵期出血的治疗

2016-08-15 00:11 来源: 中国妇产科网 作者: 刘志宏 ​山东中医药高等专科学校 浏览量: 4796


简要病史

  患者,女,24岁,G0P0。平素月经规律,5-7/30天,LMP 2016-02-15,PMP 2016-02-02,PPMP 2016-01-14。于2月27日就诊。自述8个月前新婚后,经常与家属吵架生气,性生活频繁,偶尔经期时亦会有房事,半年前1次月经过了9天后,有少量阴道出血3天,出血时有较多的透明白带,伴轻微下腹痛,出血可自行停止,停后半月又似平时月经来潮,连续4个月均如此。2月2号的月经即是量较上次少,且时间短。现为月经第13天,自述又快要来月经。做彩超示内膜9mm(双层),左侧卵巢见20mm×16mm×17mm无回声区;性六项示:FSH 8.2mIU/ml,LH 24 mIU/ml,雌二醇235pg/ml,P 0.45ng/ml,PRL 8.9ng/ml,T 0.21ng/ml。

诊疗经过:

  拟诊围排卵期出血,中医病名为经间期出血,辨证后予以六味地黄汤加味滋补肾阴、活血止血,此后2天出现白带含血丝,1天干净。用排卵试纸监测排卵,有阳性表现。3天后复查B超(按患者的描述为月经第3天做B超),见左卵巢无回声区消失,直肠窝内见少许积液。孕酮10ng/ml,确定本周期已排卵,患者属围排卵期出血。

  3月份月经干净后改用中成药六味地黄丸(排卵前1周开始服用,至排卵后3天停服)和五子衍宗丸(经期停服)口服,至今已治疗3个周期,未再出现月经中期出血。因患者准备生育,拟续用中成药3个周期巩固疗效,并嘱调节饮食情志,可望痊愈。

讨论:

  1.门诊上不时会遇到这样的育龄期女性,述月经周期变短了,不到20天一次,而且明显一次经量多,一次经量少,二者交替进行。就像本病例中的患者,主诉曾是“月经1月来2次”,仔细追问症状,疑似围排卵期出血。围排卵期出血为有排卵的子宫异常出血,要确诊本病,一定要同时排除了其它器质性问题,如宫颈问题、息肉、肌瘤等等,尔后必须明确有排卵,且出血发生在排卵前后。判断排卵的方法有三个:(1)BBT,若难以坚持的患者,可在预测排卵的前后各测1周,共监测半月左右,联合LH试纸监测可以提高准确性。(2)预测排卵后1周查孕酮。这两种方法都不能排除LUFS的情况。(3)B超监测排卵较为直观,需注意全程监测,直至成熟卵泡消失,盆腔内有少量液体。

  2.病例中的患者,就诊时见卵巢内一较大的无回声区,LH进入峰值、FSH亦有所升高,E超过200pg/ml,P值小于3ng/ml,与排卵期特征较为吻合,考虑即将排卵。之后的B超监测和孕酮测定证实此无回声区为成熟卵泡,可见本次治疗后1天的少量血丝并非月经,而是异常子宫出血,只是就诊时间太晚,未能控制住出血。但病人理解本次出血为“月经”少了,因此推测患者所述的PMP2016-02-02也是异常子宫出血,而之前2016-01-14的出血应为正常月经日

    卵泡发育后有三个转归:(1)长大并排卵,产生正常月经;(2)卵泡黄素化,即LUFS,此时孕激素升高,BBT双相,需B超监测方可鉴别,此时月经亦正常;(3)卵泡囊肿:虽然卵泡长大,但未排出,血清中的孕激素亦不升高。卵泡囊肿为非赘生性囊肿,一般可自然消退,但因分泌雌激素,卵泡早期检查性激素时E往往偏高,甚至可达排卵期水平。之后的月经有2种可能:(1)此月另有一个卵泡成熟并排卵产生了月经;(2)未排出的卵泡逐渐萎缩后,发生了雌激素撤退性出血,并非真正的月经。

  另外,测量卵泡时应提醒B超医师常规测量三径,以充分体现卵泡的形态;测内膜时应测双层,而非测单层再乘以2,这样可以间接了解雌激素作用是否充分有效。

  3.围排卵期出血因出血的机理尚不明确,推测可能是因雌激素在诱导LH峰后下降,下降的程度超过了能维持内膜稳定的最低水平,由此所致的雌激素撤退性出血,结合2014年异常子宫出血指南中慢性AUB的概念,6个月内 3次发生的异常子宫出血,由此可知言下之意并非是出了一两次血就需要立即干预,而是有时间段和频率的观察期,所以如果围排卵期出血连续3个周期都出现,对生活造成困扰时,我们即可以开始干预:(1)对症止血;(2)小剂量雌激素(如补佳乐1~2mg)卵泡早期或排卵前后补充5~7天;(3)COC抑制排卵,调整月经周期;从止血治疗的角度看,口服COC与卵泡期使用雌激素相比,COC效果比较好。(4)有生育要求者,可在充分评估病人情况后考虑促排卵。

  4.排卵期在中医称为絪缊之期,絪缊是古时形容天地阴阳二气交互的一种状态,主要表现形式是云烟弥漫,气氛浓盛,这样的变化即使我们没读过周易系辞“天地絪缊,万物化醇”,结合电视中的魔幻或穿越剧来看,也会推测出这是有重大变化(排卵)、化生出新事物的表现(受孕后产生胎儿)。

  经间期出血按中医的观点,以肾虚为内在病机,为肾中阴阳转化时交接不利,尤以肾阴不足、虚火内生,或情志不遂、易恼易怒,房事不洁、易生湿热,久而留瘀为病机演变规律。故以六味地黄丸滋补肾阴,切合病机;提前服用,未雨绸缪。此法简单易行,疗效确切,如果脾肾两虚明显配合五子衍宗丸(即五子补肾丸)或麒麟丸填补肾精,情绪多变配合加味逍遥丸,带下量多色黄有臭味有湿热表现者配合清肝止淋汤,血色紫黑有血块伴腹痛明显属瘀血者加用云南白药或逐瘀止血汤,则效果更可靠。

  5.还需注意调节饮食情志,尽量避免生气上火及过劳,月经干净后至排卵期前尽量不吃热性食物,如桂圆、榴莲、羊肉狗肉等(可月经前期再食用),以免助阳化火,加重出血。避免手法过重的或使用不明成分的精油按摩。阴虚者可食用猪皮胶冻(猪皮1000g,白糖250g,猪皮洗净切碎后浓煎,加黄酒和白糖调匀,用开水冲化服,或者做成胶冻后直接餐中食用);肝郁有火者可食用乌梅糖水(乌梅肉15g,红糖适量,两者放入500ml水中,煎至300ml,红糖一定要煮,不能兑入,因易生螨虫等,煎好后去渣,放在冰箱中当饮料喝)。

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