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【精要病例】NO.9 1、多囊卵巢综合征 2、甲状腺功能低下

2016-12-09 15:23 来源: 中国妇产科网 作者: 黄昆 湖北省建始县妇幼保健院 浏览量: 3858


简要病史

  者,女,28岁,因不规则阴道出血一年余就诊。身高158cm,体重55kg。患者14岁月经初潮,3~5/28~30天,无痛经,G1P1,现有生育要求。诉长期精神压力大,一年前出现经间期不规则出血,曾在外院行2次宫腔镜检查,一次无异常,一次(4月前)宫腔镜病检提示子宫内膜单纯性增生,断续于外院调经治疗。此次月经后半周期又出现少量阴道出血,彩超内膜厚0.8cm,回声均匀,余无明显异常。查血常规Hb 115g/L,血hcg阴性。宫颈TCT检查无异常。体检无多毛、痤疮等体征,乳头无溢乳。此次为月经周期的22天,抽血查P  0.96ng/ml

诊疗经过

     给黄体酮注射液40mg肌注5天,撤血第2天查性激素6项:FSH  9.8mIU/mlLH  13.75mIU/mlPRL 28.84ng/mlE2  64pg/mlT  86ng/dlP  0.88ng/ml,TSH 20mIU/mlFT3  2.88 pmol/LFT4  7.37pmol/LTG-Ab 774.94 IU/ml(↑),TPO-Ab 5942.81 IU/ml(↑)肝肾功能、血脂血糖正常,无胰岛素抵抗。

诊断

    多囊卵巢综合征;甲状腺功能减退  

处理

   对患者进行心理疏导,减轻压力。嘱患者改变生活方式,加强体育锻炼。甲状腺问题于内科内分泌治疗。妈富隆1片,出血第5天开始服用,调整月经周期,保护子宫内膜。一个月后复查TSH 5.0 IU/ml,其余降至正常。嘱患者继续治疗甲低,并用避孕药降高雄及LH。2月后复查TSH 1.5 IU/ml,FSH 8.7mIU/ml,LH 7.9mIU/ml,PRL 10.56 ng/ml,E40pg/ml,T 45ng/dl,P 0.95ng/ml。检查男方精液正常。停用避孕药,继续控制TSH,月经第5天开始克罗米芬50mg,qd×5天促排卵,指导同房。

治疗心得

     临床上遇到这样一个长期不规则子宫出血的年轻患者,而且合并子宫内膜单纯性增生,考虑到患者因为长期的排卵障碍,子宫内膜在单一的雌激素作用下,没有孕激素的充分转化,过度增生而发生的内膜病变。患者乱出血、内膜病变的原因是什么,需要我们来查找。

  WHO把排卵障碍分为三型:I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH、LH正常,但雌激素很低,也可包括低促性腺激素性闭经及中枢性闭经,孕激素试验阴性即无撤退性出血;II型:促性腺激素水平正常或升高,但有一定内源性雌激素,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血;III型:高促性腺激素性腺功能低下,其包括卵巢早衰及绝经,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。患者乱出血,也就是说不用孕激素试验就能出血,肯定不缺乏生理剂量的雌激素,是划分到2型的排卵障碍中的。2型的排卵障碍常见的原因包多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、卵巢储备功能降低、部分高泌乳素血症、肾上腺功能异常等

  监测排卵的方法有3种:基础体温监测、B超监测排卵、或下次月经的前5~9天查孕激素,看是否有排卵。基础体温监测方便易行,节约费用,但受很多因素的影响。彩超监测最直观、最准确。黄体中期查孕激素比较方便,但有10%的卵泡黄素化不破裂综合征也会升高。这个患者目前正处在黄体中期的时候,所以即时抽血了解有无排卵。无排卵即给予孕激素撤血后查性激素、甲功等了解排卵障碍的原因。

   此患者甲功提示甲状腺功能低下,性激素基础值时LH高于FSH,且泌乳素、雄激素轻度升高。虽然中国的多囊卵巢综合征没有把LH高于FSH作为PCOS的诊断标准,但日本的诊断标准中有这条,需要高度怀疑PCOS。2011年我国颁布的PCOS诊断标准:(1)月经稀发、闭经或月经不规律;(2)高雄激素表现或高雄激素血症;(3)B超提示卵巢多囊样改变。把月经稀发或闭经、月经不规律作为诊断的必须条件,其余的两项选一项。排除其他排卵障碍和高雄激素疾病后,这个患者可诊断为:多囊卵巢综合征和甲状腺功能减退。PCOS患者容易合并胰岛素抵抗、高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病,所以嘱患者改变生活方式,完善代谢方面的检查,有问题需治疗,内科同时治疗甲减。待甲减控制,TSH降到2.5以下,雄激素降至正常、LH低于FSH后可促排卵,指导同房。

甲减也是一个终身性疾病,需要长期用药控制,孕前需要将TSH控制在0.1~2.5之间才能妊娠,怀孕以后不能停药,需要在内分泌科医生的指导下继续用药,调整剂量,防止发生不良妊娠结局。

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