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【一问一答】NO.117 不孕的PCOS治疗

2016-08-10 21:38 来源: 中国妇产科网 作者: 李艳 贾彤 浏览量: 2767


问:

患者21岁,学生,停经3个月,无性生活史。13岁初潮,周期45天,经期7天,1年后月经不规律,不用黄体酮不来月经,外院诊断为多囊卵巢综合征,BMI 18.7kg/m2,乳晕有长毛。B超提示双侧卵巢多囊样改变。甲功正常,使用黄体酮后,月经第3天化验如下:PRL 207.60uIU/mlFSH 2.66mIU/mlLH 1.58mIU/mlE2 16pg/mlP 1.22ng/mlT 0.45ng/ml。考虑是低促性腺闭经,该怎样处理?

明玥-太原市妇幼保健院李艳老师解答:

患者21岁,月经稀发,曾用过黄体酮,有撤退性出血,患者有高雄激素的临床表现,B超示卵巢多囊样改变,现在重点是诊断的问题,到底是多囊卵巢综合征、还是低促性腺激素性闭经?

首先来了解世界卫生组织WHO对排卵障碍的分型:WHO把排卵障碍分为三型(需要排除妊娠、性发育异常、生殖道和子宫性闭经这些疾病)。

I型:内源性促性腺激素降低,雌激素水平极低,其中也包括FSH和LH 正常,但雌激素很低,为中枢性闭经,也有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血;

Ⅱ型:促性腺激素水平正常或升高,但有一定内源性雌激素,此型多见于多囊卵巢综合征,卵巢储备功能降低,甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血;

Ⅲ型:高促性腺激素性腺功能低下,其包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

我们从3种排卵障碍的孕激素试验中可以看出,3种排卵障碍性疾病中,不管哪一型都是缺乏了孕激素,而I型和Ⅲ型排卵障碍性疾病不仅缺乏孕激素,同时也缺乏雌激素

治疗方案宜遵循妇科内分泌治疗的原则:缺什么,补什么。

I型和Ⅲ型排卵障碍为低雌激素性闭经,孕激素试验阴性,即无撤退性出血,因为雌激素低,就不能诱发排卵,没有排卵,就没有孕激素产生,此时雌激素及孕激素都缺乏了,既需要补充雌激素,又要补充孕激素。对于没有子宫的患者只需要补充雌激素即可。对于有子宫的患者分为:①来月经方案:雌孕激素周期续贯治疗,雌孕激素连续序贯治疗;复方制剂如克龄蒙、芬吗通;②不来月经方案:每天都使用雌孕激素,复方制剂如安今益,另外替勃龙也是不来月经方案。而第Ⅱ型排卵障碍中,孕激素撤退试验阳性即撤退后有出血,说明体内有一定水平的雌激素,患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经,没有排卵,就没有孕激素的产生,定期补充孕激素即可

2011年我们国家颁布的多囊卵巢综合征诊断标准:把月经不规律、稀发排卵、排卵障碍作为诊断的必须条件,其余高雄激素表现或高雄激素血症、超声示卵巢多囊样改变两项选一项,同时需要排除其他排卵障碍的疾病及高雄激素疾病才能诊断为多囊卵巢综合征。

此患者多次使用黄体酮均有撤退性出血,应该划分在Ⅱ型排卵障碍中,结合患者月经稀发,有高雄激素的临床表现,B超示卵巢多囊样改变,排除了其它引起排卵障碍的疾病和高雄激素血症的疾病,目前可诊断为多囊卵巢综合征。虽然患者月经期性激素E216pg/ml,但对于自己能来月经或者使用孕激素有撤退性出血的患者,卵泡早期雌激素低只表明目前卵泡发育小,但很快会后发制人,卵泡会逐渐长大的,而低促性腺性激素性闭经为I型排卵障碍,孕激素试验阴性,无撤退性出血,故此患者不考虑此疾病。

目前治疗:

1.控制体重,改善生活方式,多锻炼,减少油脂的摄入。

2.长期无排卵,患者容易患代谢性的疾病,所以要做一些相关的检查,肝功、肾功、血脂、血糖、胰岛素等检查,有问题要进行对应的治疗。

3.患者没有生育要求,因为其为排卵障碍,没有排卵,就没有孕激素产生,子宫内膜长期在单一的雌激素作用下,就表现为停经、不规则的出血或者子宫内膜病变,按缺什么补什么的原则,补充孕激素即可;患者不缺雌激素,就不需要补充雌激素。可口服孕激素,或低剂量复方短效口服避孕药,COC既可以降低雄激素,减轻高雄激素血症带来的危害,同时又能保护子宫内膜,防止内膜病变的发生。

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